). Классификация общей анестезии. Клиника наркоза. Мониторинг глубины анестезии.
Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия — СПбГПМУ, Лечебное дело
Определение и цели дооперационной подготовки
Дооперационная подготовка (preoperative preparation) — это комплекс диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на достижение оптимального физического и психологического состояния пациента перед оперативным вмешательством. Основная цель — минимизация риска анестезии, хирургической агрессии и послеоперационных осложнений.
Задачи дооперационной подготовки
1. Оценка функционального статуса — выявление исходных нарушений гомеостаза.
2. Коррекция выявленных нарушений — нормализация жизненно важных констант.
3. Стабилизация сопутствующих заболеваний — достижение компенсации.
4. Психологическая адаптация — снижение тревоги и страха.
5. Соматическая подготовка — защита органов-мишеней (сердце, лёгкие, почки, печень).
6. Премедикация — медикаментозная подготовка к анестезии.
---
Коррекция нарушений гомеостаза и стабилизация состояния
Водно-электролитный баланс и КОС
- Гиповолемия: восполнение дефицита жидкости кристаллоидами (0,9% NaCl, раствор Рингера, стерофундин) под контролем ЦВД, диуреза, гематокрита.
- Гипокалиемия (K⁺ < 3,5 ммоль/л): коррекция препаратами калия (калия хлорид 4% в/в капельно, скорость введения не более 10 ммоль/ч) под контролем ЭКГ и диуреза.
- Метаболический ацидоз: устранение причины (гипоперфузия, гипоксия), при pH < 7,2 — буферные растворы (натрия бикарбонат 4–5%).
- Дегидратация: регидратационная терапия (глюкозо-солевые растворы, при длительной дегидратации — коллоиды).
> [!simple] Простыми словами: Перед операцией врачи проверяют, нет ли у пациента обезвоживания, нарушения уровня калия или натрия, избытка кислоты в крови. Всё это приводят в норму с помощью капельниц.
Гемодинамика и кислородтранспортная функция
- Анемия: при Hb < 70–80 г/л (или < 100 г/л при ИБС, ХОБЛ) — трансфузия эритроцитарной массы.
- Артериальная гипотензия: вазопрессоры (допамин, норадреналин) только при неэффективности инфузионной терапии.
- Артериальная гипертензия: коррекция антигипертензивными препаратами (клонидин, β-блокаторы, ингибиторы АПФ) до уровня АД < 140/90 мм рт. ст. накануне операции.
- Нарушения ритма: купирование пароксизмов (аденозин, верапамил), при брадиаритмиях — атропин или временная ЭКС.
Респираторная система
- ХОБЛ, бронхиальная астма: бронхолитики (β₂-агонисты, ипратропия бромид), при обострении — системные глюкокортикоиды (преднизолон 30–60 мг/сут), ингаляции.
- Пневмония: антибиотикотерапия до ликвидации острых симптомов (по возможности, операция откладывается).
- Курение: отказ от курения за 4–6 недель до операции (снижение продукции мокроты, улучшение мукоцилиарного клиренса).
> [!example] Пример: Пациент с ХОБЛ перед плановой холецистэктомией получает ингаляции сальбутамола и преднизолон 30 мг/сут за 3 дня до операции. На фоне лечения ОФВ₁ повышается с 45% до 55% от должного — операция разрешается.
---
Терапия сопутствующих заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания
- ИБС, постинфарктный кардиосклероз: контроль стенокардии (нитраты, β-блокаторы), при нестабильной стенокардии — отсрочка операции; оценка фракции выброса ЛЖ (Эхо-КГ).
- ХСН: достижение компенсации (диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ). Операция возможна при I–II функциональном классе.
- ТЭЛА в анамнезе: профилактика антикоагулянтами (НМГ — эноксапарин 40 мг/сут подкожно за 12 ч до операции, отмена за 12–24 ч до).
Эндокринные заболевания
- Сахарный диабет 1 и 2 типа: гликемия — 6–10 ммоль/л накануне; утром перед операцией — отмена таблетированных сахароснижающих, в/в инфузия короткого инсулина по гликемическому профилю.
- Тиреотоксикоз: достижение эутиреоза (тиреостатики — тиамазол, пропранолол) перед плановой операцией.
- Надпочечниковая недостаточность: введение гидрокортизона 100 мг в/м за 30–60 мин до операции (профилактика адреналового криза).
Заболевания почек и печени
- ХПН: коррекция анемии (эритропоэтин), КОС, при необходимости — гемодиализ накануне операции (но не позже 12 ч).
- Печеночная недостаточность: витамин К (фитоменадион 10 мг в/м) при коагулопатии; ограничение применения бензодиазепинов.
---
Психопрофилактическая подготовка
Цель — устранение предоперационного стресса (страха, тревоги, депрессии), которые ведут к гиперкатехоламинемии, тахикардии, гипертензии и повышению потребности миокарда в кислороде.
Методы психопрофилактики
1. Беседа с врачом: разъяснение этапов анестезии, хирургического вмешательства, возможных ощущений.
2. Психотерапия: рациональное убеждение, аутогенная тренировка.
3. Седативные препараты (как часть премедикации): бензодиазепины, нейролептики.
4. Создание благоприятной среды: доброжелательный персонал, контроль шума, температура.
> [!critical] Ключевой факт: Неснятая тревога увеличивает потребность в анестетиках на 30–50% и повышает риск нарушений ритма и гипертензивных реакций.
---
Соматопрофилактическая подготовка
Цель — профилактика специфических осложнений, связанных с органами и системами, наиболее уязвимыми во время анестезии и операции.
Мероприятия
- Профилактика аспирации (синдром Мендельсона):
- Голод: не менее 6 ч для твёрдой пищи, 2 ч для прозрачных жидкостей.
- При экстренной операции — быстрая последовательная индукция (приём Селлика).
- Атропин, метоклопрамид (церукал), антациды (натрия цитрат) за 30–60 мин до операции.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений:
- Эластическая компрессия нижних конечностей.
- НМГ (эноксапарин 40 мг/сут) при высоком риске.
- Профилактика инфекций:
- Санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, пиелонефрит).
- Антибиотикопрофилактика (цефазолин 2 г в/в за 30–60 мин до разреза).
---
Премедикация
Премедикация — непосредственная медикаментозная подготовка пациента к анестезии, проводимая за 30–60 минут до поступления в операционную.
Цели премедикации
- Снижение тревоги и страха.
- Аналгезия (при боли).
- Снижение секреции слюнных и бронхиальных желез.
- Ослабление вагусных рефлексов (брадикардия, ларингоспазм, бронхоспазм).
- Потенцирование действия анестетиков.
- Профилактика аллергических реакций.
- Профилактика аспирации (метоклопрамид).
Группы препаратов
1. Бензодиазепины
- Диазепам (Сибазон, Реланиум):
- Доза: 5–10 мг в/м (взрослые), 0,1–0,2 мг/кг.
- Эффект: анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксирующий.
- Особенности: длительное действие (T½ = 20–50 ч), кумуляция.
- Мидазолам (Дормикум):
- Доза: 2,5–5 мг в/м или в/в (взрослые), 0,05–0,15 мг/кг.
- Эффект: более короткое действие (T½ = 1,5–3 ч), выраженная амнезия.
- Особенности: препарат выбора для амбулаторной анестезии.
- Феназепам:
- Доза: 0,5–1 мг внутрь накануне вечером и утром.
- Особенности: высокая анксиолитическая активность, длительный T½.
> [!simple] Простыми словами: Бензодиазепины — это «успокоительные» (транквилизаторы). Они снимают страх, делают пациента сонливым, но не обезболивают.
2. М-холиноблокаторы (холинолитики)
- Атропин:
- Доза: 0,3–0,6 мг подкожно или в/м (взрослые), 0,01–0,02 мг/кг (дети).
- Эффект: блокада ацетилхолина → снижение секреции слюны и слизи, устранение брадикардии, расслабление гладкой мускулатуры бронхов.
- Побочные: тахикардия (осторожно при ИБС, тиреотоксикозе), мидриаз, паралич аккомодации.
- Гиосцина бутилбромид (Бускопан):
- Доза: 20 мг в/м.
- Особенности: периферический холинолитик, меньше влияет на ЧСС.
- Гликопирролат (Робинул):
- Доза: 4–8 мкг/кг в/м или в/в.
- Особенности: не проникает через ГЭБ (нет седативного эффекта), действует дольше атропина.
> [!critical] Ключевой факт: Атропин обязателен при использовании сукцинилхолина (листенона) для профилактики вагусной брадикардии, особенно у детей.
3. Антигистаминные (блокаторы H₁-рецепторов)
- Дифенгидрамин (Димедрол):
- Доза: 10–20 мг в/м.
- Эффект: седативный, противорвотный, противоаллергический.
- Хлоропирамин (Супрастин):
- Доза: 20 мг в/м.
- Клемастин (Тавегил):
- Доза: 2 мг в/м.
- Особенности: меньше седации, чем у димедрола.
4. Наркотические аналгетики (опиаты)
- Морфин:
- Доза: 0,1–0,2 мг/кг в/м (взрослые), 5–10 мг.
- Эффект: мощная аналгезия, эйфория, снижение потребности в ингаляционных анестетиках.
- Побочные: угнетение дыхания, брадикардия, тошнота, рвота, спазм сфинктера Одди.
- Фентанил:
- Доза: 0,5–1 мкг/кг в/м (взрослые), 0,05–0,1 мг.
- Особенности: короткое действие (20–30 мин), используется редко для премедикации (чаще при вводном наркозе).
- Тримеперидин (Промедол):
- Доза: 10–20 мг в/м.
- Особенности: менее выраженное угнетение дыхания, чем у морфина, спазмогенное действие меньше.
5. Нейролептики
- Дроперидол:
- Доза: 1,25–2,5 мг в/м (взрослые), 0,05–0,1 мг/кг.
- Эффект: мощное противорвотное, нейролептическое (безразличие к боли), потенцирование анестетиков.
- Побочные: экстрапирамидные расстройства, снижение АД, удлинение QT.
6. Прочие
- Метоклопрамид (Церукал):
- Доза: 10 мг в/м.
- Эффект: стимуляция перистальтики, закрытие пилорического сфинктера, профилактика аспирации.
- Антациды: натрия цитрат (Bicitra) 30 мл внутрь за 15–30 мин — нейтрализация кислого желудочного сока.
Схемы премедикации
| Тип пациента | Рекомендуемая схема |
|-----------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|
| Стандартный взрослый | Диазепам 10 мг + Атропин 0,5 мг + Димедрол 20 мг в/м |
| Пациент с тревогой | Мидазолам 5 мг + Атропин 0,5 мг в/м |
| Ребёнок | Атропин 0,01–0,02 мг/кг + Мидазолам 0,1–0,2 мг/кг внутрь (сироп) или в/м |
| Экстренный (с риском аспирации) | Метоклопрамид 10 мг + Атропин 0,5 мг + Натрия цитрат 30 мл внутрь + H₂-блокатор |
| Кардиохирургический | Морфин 0,1 мг/кг + Атропин 0,5 мг + Дроперидол 2,5 мг в/м |
> [!example] Пример: Пациент 45 лет, плановая лапароскопическая холецистэктомия, рост 170 см, вес 75 кг. За 40 мин до операции: диазепам 10 мг (0,13 мг/кг) в/м, атропин 0,5 мг (0,007 мг/кг) п/к, димедрол 20 мг в/м. Дополнительно — метоклопрамид 10 мг в/м для ускорения опорожнения желудка.
---
Ключевое
> [!critical] Ключевой факт: Дооперационная подготовка — не просто набор процедур, а система, направленная на нормализацию гомеостаза и минимизацию рисков. Премедикация обязательна для всех без исключения пациентов, но её схема строго индивидуальна. Основные компоненты: анксиолизис (бензодиазепины), ваголитический эффект (атропин) и профилактика аллергии (антигистаминные). Ни одна плановая операция не должна выполняться до достижения клинической компенсации жизнеугрожающих нарушений (анемия, гиповолемия, декомпенсация СД, ХСН).
---
Итог. Дооперационная подготовка включает оценку и коррекцию гомеостаза, терапию сопутствующих заболеваний, психо- и соматопрофилактику, а также премедикацию — медикаментозную «защиту» перед анестезией. Корректное выполнение этих этапов снижает летальность и частоту осложнений в 3–5 раз.
Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии