Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника, лечение.

Челюстно-лицевая хирургия — ПСБГПМУ, Стоматология

Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника, лечение. Острый и хронический височно-нижнечелюстной артрит (гнойный, негнойный, ревматоидный). Диагноз и лечение

Общая характеристика

Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляют собой группу патологий, при которых воспалительный процесс затрагивает капсулу, синовиальную оболочку, суставной диск и (или) суставные поверхности. По этиологии различают инфекционные (специфические и неспецифические) и неинфекционные (аутоиммунные, аллергические) артриты. Клиническое течение может быть острым или хроническим.

> [!simple] Простыми словами: Артрит ВНЧС — это воспаление «шарнира» нижней челюсти. Причины: инфекция из соседних тканей (зубы, уши), травма, аутоиммунные процессы (при ревматоидном артрите). Воспаление нарушает открывание рта, вызывает боль и отек в области сустава.

Классификация воспалительных заболеваний ВНЧС

Наиболее распространена клинико-этиологическая классификация:

1. По течению:

• Острый артрит (длительность до 2–3 недель).
• Хронический артрит (более 3–4 недель, с ремиссиями и обострениями).

2. По этиологии:

• Инфекционные:
• Неспецифические (гнойные и негнойные) — вызваны стафилококками, стрептококками, анаэробами.
• Специфические — туберкулезный, сифилитический, актиномикотический.
• Неинфекционные:
• Ревматоидный (аутоиммунный).
• Реактивный (постинфекционный, часто ассоциирован с урогенитальной или кишечной инфекцией).
• Подагрический (метаболический).
• Травматический.

3. По характеру экссудата:

• Негнойный (серозный).
• Гнойный (с образованием гнойного экссудата, возможен абсцесс, флегмона, артрит с последующим анкилозом).

4. По стадии (для хронических):

• Активная фаза (обострение).
• Фаза ремиссии (стихание).

В данном ответе основное внимание уделяется острому и хроническому неспецифическому артриту (гнойному и негнойному), а также ревматоидному артриту ВНЧС как наиболее частому клиническому варианту.

---

Острый артрит ВНЧС

Острый негнойный (серозный) артрит

Клиника:

• Боли в области сустава, усиливающиеся при движении нижней челюсти, жевании, разговоре.
• Ограничение открывания рта (контрактура мышц).
• Припухлость и болезненность пальпации в проекции сустава (кпереди от козелка уха).
• Кожа над суставом не изменена (бледная, нормальной температуры).
• Общее состояние: субфебрильная температура, легкое недомогание.
• Симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены.

Диагноз:

• Анамнез (предшествующая инфекция, травма, стоматологическое вмешательство).
• Физикальное обследование: пальпация, оценка объема движений, симптом «щелчка» при дисковых нарушениях чаще отсутствует.
• Рентгенография (ортопантомограмма, прицельные снимки ВНЧС с открытым и закрытым ртом): в остром серозном артрите специфических костных изменений нет (суставная щель может быть слегка сужена из-за выпота).
• МРТ: выявляет выпот в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки.
• Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Лечение:

• Функциональный покой: исключение жевания на больной стороне, мягкая пища, ограничение открывания рта (на 2–3 дня).
• Медикаментозное:
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак, ибупрофен, нимесулид) — внутрь или внутримышечно.
• Анальгетики (при сильных болях — наркотические по показаниям, чаще — кеторолак).
• Антигистаминные препараты (для уменьшения отека — супрастин, димедрол).
• Физиотерапия (после стихания острой боли):
• УВЧ, электрофорез с НПВС или новокаином, лазерная терапия, магнитотерапия.
• При неэффективности — лечебная пункция сустава: эвакуация серозного выпота, промывание полости антисептиками (фурацилин, хлоргексидин) и введение глюкокортикостероида (дипроспан, кеналог) для быстрого снятия воспаления.

Острый гнойный артрит

Клиника:

• Резкая, пульсирующая боль в области ВНЧС, иррадиирующая в ухо, висок, затылок.
• Значительное ограничение открывания рта (контрактура).
• Припухлость, гиперемия кожи, местное повышение температуры, флюктуация (при образовании гнойника).
• Выраженный интоксикационный синдром: высокая лихорадка (до 39–40 °С), озноб, слабость, головная боль.
• Может быть симптом «огонь-слеза» (иррадиация боли в глазницу).
• Увеличение регионарных лимфоузлов (заушных, глубоких шейных).

Диагноз:

• Анамнез, клиническая картина.
• Рентгенография: расширение суставной щели за счет гнойного выпота, в запущенных случаях — деструкция суставных поверхностей.
• МРТ/КТ: наличие гноя, остеомиелит головки мыщелка.
• Пункция сустава с бактериологическим исследованием (посев на флору и чувствительность к антибиотикам).
• Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ.

Лечение – экстренное, комплексное, в условиях стационара:

1. Хирургическое:

• Пункция ВНЧС, эвакуация гноя, промывание полости антисептиками.
• При неэффективности или развитии гнойных затеков — артротомия (вскрытие полости сустава, дренирование).
• При деструкции кости (остеоартрит) — резекция головки мыщелка (позднее, после стихания острого процесса).

2. Антибактериальная терапия:

• Эмпирически: защищенные пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон), метронидазол (при анаэробной флоре).
• После получения посева — коррекция по чувствительности.
• Длительность курса 10–14 дней, при хронизации до 3–4 недель.

3. Дезинтоксикационная терапия: инфузии кристаллоидов, дезинтоксикационных растворов (реамберин, реополиглюкин).

4. Симптоматическая: НПВС, анальгетики, спазмолитики (миорелаксанты центрального действия — толперизон, тизанидин при мышечной контрактуре).

5. Иммобилизация: пращевидная повязка, мягкая межчелюстная фиксация (на 3–5 дней) для покоя сустава.

> [!example] Пример: У пациента через 5 дней после удаления зуба мудрости справа появилась острая боль в области правого ВНЧС, ограничение открывания рта до 1 см, температура 39,2 °С, гиперемия и флюктуация в проекции сустава. При пункции получен гной, высеян Staphylococcus aureus. Проведено дренирование, антибиотикотерапия цефазолином с переходом на клиндамицин. Через 3 дня температура нормализовалась, объем движений увеличился до 2,5 см. Пациент выписан на 12-й день.

---

Хронический артрит ВНЧС

Особенности хронического неспецифического артрита

Развивается как исход острого артрита (недолеченный или рецидивирующий) либо первично-хронически при наличии постоянной очаговой инфекции (хронический тонзиллит, остеомиелит челюсти).

Клиника:

• Ноющие, тупые боли в суставе, усиливающиеся при нагрузке.
• Утренняя скованность (пациенту трудно открыть рот после сна), проходит в течение 30–60 минут.
• Хруст, крепитация при движениях (признак фиброзных изменений в суставе).
• Ограничение подвижности (может прогрессировать до фиброзного анкилоза).
• Периоды обострения с усилением боли и небольшим отеком.
• Общее состояние страдает мало; интоксикация не выражена.

Диагноз:

• Рентгенография: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз, кистовидные просветления в кости.
• КТ: детализация костной деструкции, остеофитов, состояния суставного диска.
• МРТ: фиброзные изменения в суставной капсуле, утолщение диска, признаки синовита.
• Лабораторно: в стадии ремиссии — норма; в обострении — умеренные изменения крови и СОЭ.

Лечение:

• Консервативное:
• НПВС курсами (в периоды обострения).
• Хондропротекторы (глюкозамин+хондроитин сульфаты) — длительно, не менее 3–6 месяцев.
• Физиотерапия: фонофорез с гидрокортизоном, парафино-озокеритовые аппликации, ультразвук, лазер, электрофорез с йодистым калием.
• ЛФК (изометрические упражнения для жевательных мышц, пассивная механотерапия).
• Санация очагов инфекции (лечение зубов, удаление кист, тонзиллэктомия при необходимости).
• Хирургическое:
• При фиброзном анкилозе и стойкой контрактуре — артропластика (удаление фиброзных спаек, резекция головки мыщелка с интерпозицией (например, мышечно-фасциальным лоскутом) или тотальное эндопротезирование ВНЧС).
• При синовите (артроскопический дебридмент, синовэктомия).

Ревматоидный артрит ВНЧС (специфическая форма)

Этиология и особенности:

• Ревматоидный артрит (РА) — системное аутоиммунное заболевание, при котором ВНЧС поражается в 50–80% случаев (чаще двусторонне, но асимметрично).
• Воспаление синовиальной оболочки → образование паннуса (грануляционной ткани) → разрушение хряща и кости.
• Чаще развивается на фоне манифестации РА, реже — изолированно (моноартрит ВНЧС).

Клиника:

• Боли: двусторонние, симметричные (не обязательно), более выражены по утрам, уменьшаются днём.
• Припухлость в области суставов, болезненность при пальпации.
• Прогрессирующее ограничение открывания рта (вплоть до анкилоза при длительном течении).
• Крепитация и «щелчки» (из-за деструкции диска).
• Часто сочетается с поражением кистей, стоп, коленных суставов.
• Общие проявления РА: лихорадка, слабость, вечерняя потливость, утренняя скованность в других суставах более 30 минут.
• Возможны ревматоидные узелки, васкулит.

Диагноз:

• Лабораторные критерии РА:
• Ревматоидный фактор (РФ) — положителен в 70–80%.
• Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) — специфичны (>90%).
• Острофазовые показатели: высокое СОЭ, С-реактивный белок.
• Инструментальные:
• Рентгенография ВНЧС: двустороннее симметричное сужение щелей, краевые эрозии, субхондральные кисты.
• КТ: деструкция суставных поверхностей.
• МРТ с контрастированием: активный синовит (утолщение, накопление контраста), паннус, эрозии.
• Клинические критерии (ACR/EULAR 2010): наличие поражения одного большого сустава (ВНЧС) в сочетании с серологическими и острофазовыми маркерами.

Лечение – под контролем ревматолога, совместно с челюстно-лицевым хирургом:

1. Базисная терапия РА:

• Метотрексат (препарат первого выбора) в дозе 7,5–25 мг/нед. подкожно или внутрь.
• При неэффективности — генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, ритуксимаб) или таргетные синтетические (тофацитиниб).

2. Симптоматическое:

• НПВС короткими курсами (целекоксиб, мелоксикам, диклофенак).
• Глюкокортикостероиды: внутрь (предиизолон 5–10 мг/сут) или локально (внутрисуставные инъекции дипроспана/кеналога при выраженном синовите — 1–2 в год).

3. Хирургическое (при формировании анкилоза или нестабильности):

• Резекция головки мыщелка с артропластикой (аутогенная кость + мышцы, эндопротезирование).
• Противопоказано в активной фазе РА.

4. Физиотерапия и ЛФК — в фазе ремиссии (магнитотерапия, парафин, электрофорез, миогимнастика).

> [!example] Пример: Пациентка 45 лет с установленным РА (поражение кистей, коленей) предъявляет жалобы на утреннюю болезненность и ограничение открывания рта (межрезцовое расстояние 32 мм). АЦЦП +, СОЭ 45 мм/ч. На МРТ ВНЧС — выраженный синовит, эрозии головок мыщелков. В рамках лечения ревматолог назначил метотрексат 15 мг/нед, внутрисуставное введение дипроспана в оба ВНЧС. Дополнительно проведена артроскопия санация. Через 3 мес открывание рта улучшилось до 38 мм.

---

Диагностика воспалительных заболеваний ВНЧС (общий алгоритм)

1. Сбор анамнеза (травма, инфекция, зубные манипуляции, системные заболевания, связь с утренней скованностью).

2. Осмотр:

• Пальпация и перкуссия ВНЧС с обеих сторон.
• Измерение объема открывания рта (норма > 40 мм при интактных зубах).
• Оценка движения (симметричность, девиация, крепитация).

3. Лучевые методы:

• Ортопантомография (обзорная).
• Рентгенография ВНЧС по Шюллеру (открытый/закрытый рот).
• КТ и 3D КТ — при подозрении на деструкцию, перелом, анкилоз.
• МРТ — стандарт для оценки диска и синовита.

4. Лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок.
• Серологические маркеры: РФ, АЦЦП при подозрении на РА.
• Бактериологический посев синовиальной жидкости (при гнойном артрите).

5. Диагностическая пункция / артроцентез — при выпоте для уточнения природы экссудата.

---

Лечение воспалительных заболеваний ВНЧС (сводные принципы)

| Форма | Подход | Ключевые вмешательства |

|---|---|---|

| Острый негнойный | Консервативный | Покой, НПВС, физиотерапия, при выпоте — пункция с ГКС |

| Острый гнойный | Неотложный хирургический | Вскрытие, дренирование, антибиотики, дезинтоксикация |

| Хронический неспецифический | Консервативный + хирургический при анкилозе | НПВС, хондропротекторы, физиотерапия; артропластика/эндопротезирование |

| Ревматоидный | Системный (ревматолог) | Базисная терапия (метотрексат и др.), локальные ГКС, артроскопия |

> [!critical] Ключевой факт: Основной принцип лечения острого гнойного артрита ВНЧС — немедленная эвакуация гнойного экссудата (пункция или артротомия) на фоне массивной антибактериальной терапии. Задержка чревата развитием остеоартрита и необратимой деструкции сустава (анкилоз).

---

Итог. Воспалительные заболевания ВНЧС делятся на острые и хронические, инфекционные и неинфекционные. Острый негнойный артрит лечится консервативно, гнойный — хирургически с антибиотиками. Хронические формы (в т.ч. ревматоидный артрит) требуют длительной медикаментозной и физиотерапии, а при развитии анкилоза — оперативного восстановления подвижности сустава.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Челюстно-лицевой хирургии