Поликлиническая терапия — СПбГПМУ, Лечебное дело
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Основной этиологической причиной ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое составляет более 95 % всех случаев.
1. Атеросклероз коронарных артерий — системный процесс, при котором в интиме сосудов формируются атеросклеротические бляшки, сужающие просвет артерий.
2. Спазм коронарных артерий — транзиторное сужение сосуда, часто на фоне уже имеющейся атеросклеротической бляшки (вазоспастическая стенокардия Принцметала).
3. Тромбоз коронарной артерии — острая окклюзия сосуда тромботическими массами, обычно формирующимися над поверхностью нестабильной (эрозированной или разорванной) бляшки.
4. Эмболия коронарных артерий — редкая причина (при инфекционном эндокардите, миксоме предсердия, протезах клапанов).
5. Воспалительные и дегенеративные поражения коронарных артерий — узелковый периартериит, сифилитический аортит, ревматический васкулит.
6. Пороки развития коронарных артерий — врожденные шунты, аномальное отхождение артерий.
> [!simple] Простыми словами: Сердцу нужен кислород, который приносят кровеносные сосуды (коронарные артерии). Если эти сосуды забиваются холестериновыми бляшками или резко сжимаются, кровь перестает поступать. Без кислорода сердечная мышца не может работать — это и есть ИБС.
Факторы риска — это совокупность биологических, поведенческих и средовых характеристик, которые увеличивают вероятность развития ИБС, но не считаются ее непосредственной причиной.
По возможности коррекции выделяют немодифицируемые (неуправляемые) и модифицируемые (управляемые) факторы.
| Категория | Факторы | Комментарий |
| :--- | :--- | :--- |
| Немодифицируемые | Возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет) | Снижение эластичности сосудов, накопление атеросклеротических изменений |
| | Мужской пол | Женские половые гормоны до менопаузы обладают антиатерогенным действием |
| | Наследственность (ранняя ИБС у родственников 1-й степени: мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет) | Передается предрасположенность к дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушению углеводного обмена |
| Модифицируемые | Дислипидемия (повышение общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов; снижение холестерина ЛПВП) | Основной биохимический субстрат атеросклероза |
| | Артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.) | Повреждает эндотелий, ускоряет атерогенез |
| | Курение (активное и пассивное) | Вызывает вазоконстрикцию, оксидативный стресс, повреждение эндотелия |
| | Сахарный диабет 2 типа и другие нарушения углеводного обмена | Гликозилирование белков, усиление окисления ЛПНП |
| | Ожирение (особенно абдоминальный тип: окружность талии > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин) | Ассоциировано с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом |
| | Низкая физическая активность | Ухудшает липидный профиль и толерантность к глюкозе |
| | Психосоциальные факторы (стресс, тревога, депрессия) | Гиперактивация симпатоадреналовой системы |
| | Избыточное употребление алкоголя | > 30 г/сут этанола для мужчин и > 20 г/сут для женщин |
| | Нерациональное питание (избыток насыщенных жиров, трансжиров, рафинированных углеводов, поваренной соли) | Способствует дислипидемии, ожирению, гипертензии |
> [!example] Пример: Пациент мужчина 50 лет, с ожирением (ИМТ 32 кг/м²), курит 30 лет, артериальное давление 155/95 мм рт. ст. на регулярной основе, общий холестерин 7,2 ммоль/л. У него четыре модифицируемых фактора риска (гипертензия, курение, дислипидемия, ожирение), что повышает его 10-летний риск фатального сердечно-сосудистого события до 10–15 % по шкале SCORE.
Патогенез ИБС базируется на ишемическом каскаде — последовательности патофизиологических событий, вызванных несоответствием доставки кислорода и потребности миокарда в нем.
> [!formula] Баланс доставки и потребления кислорода
>
> Если любая из этих величин возрастает, потребность миокарда в кислороде увеличивается.
1. Гемодинамический механизм — при атеросклеротическом стенозе (> 50 % просвета) артерия не способна адекватно расширяться в ответ на увеличение нагрузки. При стенозе > 70–75 % резерв кровотока исчерпывается даже в покое.
2. Тромбогенный механизм — разрыв или эрозия нестабильной бляшки обнажает субэндотелиальный коллаген, активирует тромбоциты и каскад коагуляции. Формируется тромб, который может резко обтурировать артерию (острый коронарный синдром).
3. Вазоспастический механизм — гиперреактивность гладкомышечных клеток коронарной артерии на фоне эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция — это нарушение продукции вазодилатирующих факторов (NO) и избыток вазоконстрикторов (эндотелин-1).
| Этап | Время от начала ишемии | Что происходит |
| :--- | :--- | :--- |
| Диастолическая дисфункция | Секунды | Нарушение расслабления миокарда, рост конечного диастолического давления |
| Систолическая дисфункция | 10–15 секунд | Снижение сократимости участка миокарда (гипокинез, акинез) |
| Изменения на ЭКГ | ~ 30 секунд | Депрессия (или подъем) сегмента ST, инверсия зубца T |
| Болевой синдром | ~ 60–120 секунд | Активация болевых рецепторов продуктами анаэробного метаболизма (аденозин, брадикинин) |
> [!simple] Простыми словами: Когда коронарная артерия сужена бляшкой, сердце как мотор — при нагрузке ему нужно больше топлива (кислорода), но по узкой трубе больше не протолкнуть. Начинается "кислородное голодание" — сначала страдает расслабление, потом сокращение, потом появляется боль. Если трубу закупоривает тромб полностью — наступает инфаркт.
Классификация ИБС традиционно разделяет острые и хронические формы. Используется клиническая классификация (Нью-Йоркская ассоциация сердца и ВОЗ, адаптированная в РФ).
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка кровообращения, если реанимация неэффективна или наступила смерть в течение 6 часов от начала симптомов).
2. Острый инфаркт миокарда (ОИМ):
3. Нестабильная стенокардия — острое ухудшение течения болезни (появление ангинозных приступов покоя, длительных (> 20 мин), прогрессирующих по частоте и тяжести), еще без некроза миокарда.
1. Стабильная стенокардия напряжения — наиболее частая форма, когда болевой синдром возникает при определенном уровне физической нагрузки и проходит в покое или после нитроглицерина.
2. Вазоспастическая стенокардия (Принцметала) — приступы в покое, часто утром, на фоне спазма без выраженного атеросклероза.
3. Безболевая (немая) ишемия миокарда — ишемические изменения на ЭКГ и при визуализации без ангинозных болей (особенно у пациентов с сахарным диабетом и пожилых).
4. Микроваскулярная стенокардия — ишемия из-за поражения мелких коронарных артерий при неизмененных крупных сосудах.
5. Постинфарктный кардиосклероз — состояние после перенесенного инфаркта миокарда (рубцовые изменения).
6. Хроническая аневризма сердца — зона дискинезии левого желудочка в исходе крупноочагового ИМ.
7. Синдром X (диагноз исключения, включает микрососудистую стенокардию и нарушение болевого восприятия).
> [!critical] Ключевой факт: При постановке диагноза ИБС всегда используют термины "стабильное течение" или "нестабильное течение" (ОКС). Любое учащение или утяжеление приступов стенокардии на фоне ранее стабильного течения — это нестабильная стенокардия и требует госпитализации.
Профилактика ИБС делится на первичную (предупреждение заболевания у здоровых) и вторичную (предотвращение прогрессирования и осложнений у больных). Оба вида реализуются на уровне поликлинического звена.
1. Рациональное питание:
2. Физическая активность:
3. Контроль массы тела:
4. Прекращение курения — отказ от табака в любом виде. Уже через 1–2 года после отказа риск ИБС уменьшается почти вдвое.
5. Умеренное потребление алкоголя — не более 20 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10 г для женщин (абсолютный ноль для пациентов с триглицеридемией и диабетом).
6. Контроль артериального давления — целевой уровень < 140/90 мм рт. ст. (для пациентов с диабетом или ХБП — < 130/80 мм рт. ст.).
7. Контроль липидного профиля — скрининг после 40 лет не реже 1 раза в 5 лет, таргетный уровень холестерина ЛПНП в зависимости от риска по шкале SCORE.
1. Медикаментозная терапия (все три класса препаратов — ABCDE-схема):
2. Хирургическая реваскуляризация миокарда:
3. Контроль образа жизни — те же рекомендации, что при первичной профилактике, но с более строгой приверженностью (комплаенс).
4. Диспансерное наблюдение — осмотры терапевтом/кардиологом 2 раза в год, контроль липидограммы, ЭКГ, гликемии; при стабильной стенокардии — нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) 1 раз в год.
---
Итог. ИБС — мультифакториальное заболевание, обусловленное атеросклерозом коронарных артерий. Ключевая патофизиологическая суть — дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Выделяют острые (ОКС, ИМ) и хронические (стабильная стенокардия, безболевая ишемия) формы. Профилактика — модификация управляемых факторов риска и медикаментозная коррекция, направленная на замедление атерогенеза и предотвращение тромботических осложнений.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Поликлинической терапии