Бруцеллез

Инфекционные болезни — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Бруцеллёз (Brucellosis, мальтийская лихорадка, болезнь Банга) — зоонозная инфекционная болезнь с множественным механизмом передачи, вызываемая бактериями рода Brucella, характеризующаяся длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, склонностью к хроническому течению и рецидивам.

Этиология

Возбудители — грамотрицательные неподвижные коккобактерии рода Brucella (семейство Brucellaceae).

• Основные виды, патогенные для человека:
• Brucella melitensis (основной резервуар — мелкий рогатый скот) — наиболее вирулентный, вызывает тяжёлые формы.
• Brucella abortus (крупный рогатый скот) — чаще лёгкие и стёртые формы.
• Brucella suis (свиньи) — склонность к гнойным осложнениям.
• Brucella canis (собаки) — редкий, менее агрессивный.

• Морфология: мелкие (0,3–0,6 × 0,5–1,5 мкм), неподвижные, спор не образуют, имеют нежную капсулу.
• Культуральные свойства: облигатные аэробы, медленно растут на обогащённых средах (кровяной, печёночный агар), требуют повышенного содержания CO₂ (особенно B. abortus).
• Антигенная структура: имеют соматические (О) и поверхностные (капсульные) антигены. Выделяют антигены A и M, соотношение которых различно у разных видов.
• Устойчивость: во внешней среде сохраняются месяцами (почва, вода, навоз, шерсть). Чувствительны к нагреванию (60°C — 30 мин, кипячение — мгновенно), дезинфектантам (хлорсодержащие, фенолы). Выживают в молоке и сыре до 2 месяцев, в замороженном мясе — до 6 месяцев.

> [!simple] Простыми словами

> Бруцеллы — это мелкие бактерии, которые очень хорошо выживают в молочных продуктах и долго остаются опасными. Они живут внутри клеток организма, поэтому иммунитет не может быстро с ними справиться, и болезнь часто становится хронической.

Эпидемиология

• Источник инфекции: сельскохозяйственные животные (козы, овцы, коровы, свиньи, реже верблюды, яки, олени). Больной человек не является источником инфекции (крайне редкие случаи).
• Механизмы передачи:
• Фекально-оральный: основной при употреблении инфицированного молока, молочных продуктов (брынза, сыр), мяса недостаточной термической обработки.
• Контактный: через повреждённую кожу и слизистые при работе с животными (ветеринары, доярки, работники боен, пастухи).
• Аэрогенный: при вдыхании аэрозоля с бактериями (в стойлах, при стрижке овец, обработке шерсти).
• Выделение возбудителя происходит с молоком, мочой, калом, околоплодными водами, плацентой больных животных.
• Группы риска: животноводы, ветеринары, зоотехники, работники мясокомбинатов, молочных заводов, а также лица, употребляющие непастеризованные молочные продукты.
• Сезонность: весенне-летняя (связана с отёлом/окотом животных).
• Восприимчивость: всеобщая, но чаще болеют мужчины трудоспособного возраста (профессиональные контакты). Иммунитет после перенесённой болезни непрочный, возможны повторные заражения.

> [!example] Пример: типичная эпидемическая ситуация в сельском районе

> На частной ферме коза абортировала (плод содержит огромное количество бруцелл). Владелец фермы помогал при родах без перчаток, а затем семья пила некипячёное козье молоко. Через 2–4 недели у всех членов семьи — лихорадка, боль в суставах, потливость. Врач заподозрил бруцеллёз.

Патогенез

1. Входные ворота: слизистые оболочки (желудочно-кишечного тракта, респираторного тракта, конъюнктива) и микротравмы кожи.

2. Лимфогенная фаза: бруцеллы фагоцитируются макрофагами, но внутри них не погибают, а размножаются (незавершённый фагоцитоз). С током лимфы достигают регионарных лимфатических узлов, формируя первичный лимфогенный комплекс.

3. Гематогенная фаза (бактериемия): при разрушении макрофагов бактерии выходят в кровь, вызывая лихорадку и генерализацию инфекции. С кровью разносятся по органам ретикулоэндотелиальной системы.

4. Очаговая фаза: бактерии фиксируются в органах, богатых ретикулоэндотелием (селезёнка, печень, костный мозг, лимфатические узлы), а также в суставах, нервной ткани, сердце, почках. Формируются вторичные очаги с гранулемами (клетки эпителиоидные, гигантские, сплетения фибрина), возможен некроз.

5. Хронизация и персистенция: из-за внутриклеточного паразитизма и способности бруцелл подавлять иммунный ответ развивается замедленная гиперчувствительность, аутоиммунные реакции. Возбудитель может сохраняться в фагоцитах годами, вызывая рецидивы и образование новых очагов.

Клиническая картина

Классификация (по длительности и тяжести)

По клиническим формам (В.И. Покровский, 2001):

• Острый бруцеллёз (до 3 месяцев).
• Подострый бруцеллёз (от 3 до 6 месяцев).
• Хронический бруцеллёз (более 6 месяцев).
• Резидуальный бруцеллёз (последствия в виде стойких изменений в суставах, нервной системе).

По степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный период: от 1 недели до 3–4 недель (чаще 2–3 недели).

Острый бруцеллёз

• Начало: подострое (или острое, особенно при B. melitensis).
• Лихорадка: волнообразная или ремиттирующая, длительная, с ознобами и проливными потами («влажная подушка»). Температура 38–40°C, через 2–4 недели может снижаться до нормальной на фоне сохраняющейся симптоматики.
• Интоксикация: выражена умеренно (относительная брадикардия при лихорадке — характерно). Общая слабость, головная боль, разбитость.
• Лимфаденопатия: увеличение, умеренная болезненность преимущественно шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов. Лимфатические узлы подвижные, мягкие.
• Гепатоспленомегалия: у большинства больных.
• Мышечно-суставной синдром: миалгии, артралгии (крупные суставы — коленные, тазобедренные, плечевые). Боль иногда мигрирующая.

Подострый бруцеллёз

• Периоды ремиссии и обострений. На фоне субфебрильной температуры появляются очаговые поражения:
• Опорно-двигательный аппарат: артриты (чаще моно- или олигоартрит), бурситы, тендовагиниты. Сустав отёчен, гиперемия кожи над ним, резкая болезненность.
• Поражение нервной системы: рефлекторные изменения, невриты, радикулиты, реже менингит, энцефалит.
• Аллергические проявления: кожные сыпи, васкулиты.

Хронический бруцеллёз

• Длится годами, чередование рецидивов и ремиссий.
• Основные локализации:
• Костно-суставная система: деформирующие остеоартрозы, анкилозы, сакроилеит, спондилит (поясничный отдел). Характерна утренняя скованность, «стартовая» боль.
• Нервная система: полиневриты, плекситы, радикулоишемии. Вегетативная дисфункция. Возможно развитие периферических параличей.
• Мочеполовая система: орхит, эпидидимит (у мужчин), сальпингит, оофорит, самопроизвольные аборты (у женщин). Бесплодие.
• Сердце: миокардит, эндокардит, перикардит (реже, но при B. suis возможен тяжёлый эндокардит).
• Печень и селезёнка: фиброз, при длительном течении — гепатоз.
• Формы хронического бруцеллёза (по преобладанию):
• Висцеральная (гепатит, миокардит, орхит).
• Нейробруцеллёз.
• Остеоартикулярная.
• Смешанная.

Резидуальный бруцеллёз

Сохранение стойких функциональных нарушений после клинического выздоровления:

• Деформация суставов (анкилозы, контрактуры),
• Морфологические и функциональные изменения внутренних органов (фиброз печени, нарушение проводимости миокарда, стойкие невриты).

> [!simple] Простыми словами

> Сначала бруцеллёз похож на тяжелый грипп с высокой температурой, сильным потоотделением и болью во всём теле. Затем, если не лечить, болезнь затихает, но остаётся в организме и поражает суставы, нервы, половые органы — периодически то обостряется, то затихает.

Диагностика

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод — «золотой стандарт»:

• Посев крови, спинномозговой жидкости, костного мозга, пунктата лимфоузла, отделяемого из очагов.
• Среда: кровяной агар, печёночный агар, инкубация 2–4 недели (медленный рост). Отрицательный результат не исключает диагноз.

2. Серологическая диагностика (основная в повседневной практике):

• Реакция Райта (агглютинация с бруцеллёзным диагностикумом) — положительна с 5–10 дня болезни. Диагностический титр 1:200 и выше.
• Реакция Хеддлсона (пластинчатая агглютинация) — быстрый скрининг.
• РПГА (реакция прямой гемагглютинации) — более чувствительна.
• ИФА (определение IgM и IgG) — позволяет различать острую и хроническую фазу.
• Реакция Кумбса — для выявления неполных антител при хроническом течении.

3. Молекулярно-биологический метод:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — высокоспецифична, позволяет выявить ДНК бруцелл в крови, синовиальной жидкости, экссудате.

4. Кожно-аллергическая проба Бюрне:

• Внутрикожное введение 0,1 мл бруцеллина. Результат оценивают через 24–48 часов (гиперемия, инфильтрат ≥2 см).
• Положительна с 3–4 недели болезни. Может быть ложноположительной у ранее вакцинированных или переболевших. В настоящее время применяется ограниченно, в основном для эпидемиологического скрининга.

5. Общеклинические тесты:

• Лейкопения, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ.
• В биоптате печени, селезёнки, лимфоузлов — эпителиоидно-клеточные гранулёмы.

> [!formula] Диагностический алгоритм при подозрении на бруцеллёз

>

> Клинически (лихорадка + контакт с животными + ходьба/суставная боль) → ИФА/РПГА на антитела к бруцеллам → при сомнении ПЦР или посев крови. Титр РПГА ≥1:200 — подтверждение.

Лечение

Принципы

• Этиотропная терапия (антибиотики).
• Патогенетическая терапия (дезинтоксикация, иммуномодуляция, коррекция аллергии).
• Симптоматическое лечение (обезболивание, НПВС).
• Физиотерапия и санаторно-курортное лечение в периоде ремиссии.

Этиотропное лечение

Острый и подострый бруцеллёз (режим дозирования для взрослых):

• Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки) + Рифампицин (600–900 мг/сут) — 6 недель.
• Альтернатива: Ко-тримоксазол + Гентамицин (5 мг/кг/сут) в течение 7–10 дней, затем переход на пероральные препараты.
• При эндокардите, нейробруцеллёзе — три препарата (Доксициклин + Рифампицин + Гентамицин), курс до 3–4 месяцев.

Хронический бруцеллёз: требуется более длительное комбинированное лечение (2–3 препарата, курсами до 3–6 месяцев с повторением при рецидивах). Антибиотики назначают при обострении, в ремиссии — поддерживающая терапия (вакцинотерапия? — спорно, в РФ ограниченно).

Патогенетическая терапия

• НПВС (диклофенак, мелоксикам) — при суставном синдроме.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон 20–40 мг/сут) — при тяжёлом нейробруцеллёзе, васкулите, лихорадке, не купируемой НПВС.
• Дезинтоксикация (кристаллоиды, глюкоза) при высокой лихорадке.
• Антигистаминные (кетотифен, лоратадин) — при аллергии.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию, витамины группы B, поливитамины.

Хирургическое лечение

При гнойных артритах — пункция, при больших абсцессах печени, селезёнки — дренирование.

Профилактика

Неспецифическая

• Ветеринарный надзор: выявление и ликвидация больных животных, санитарная обработка животноводческих помещений.
• Пастеризация молока, достаточная тепловая обработка мяса.
• Защитная одежда (резиновые перчатки, маски) для лиц, контактирующих с животными.
• Санитарно-просветительная работа среди населения (особенно в эндемичных регионах).

Специфическая

• Живая сухая противобруцеллёзная вакцина (штамм B. abortus 19-BA) — применяется ограниченно (лица из групп риска, обязательное медицинское наблюдение). Вакцинация создаёт нестойкий иммунитет и может вызывать аллергические реакции.
• Ревакцинация — через 12 месяцев.

> [!critical] Ключевой факт

> Самая частая ошибка в лечении бруцеллёза — ранняя отмена антибиотиков. Для полной эрадикации возбудителя требуется минимум 6 недель комбинированной терапии (доксициклин + рифампицин). Преждевременное прекращение приводит к хронизации, рецидивам и стойкой инвалидизации.

---

Итог. Бруцеллёз — это зоонозная инфекция с высокой склонностью к хроническому течению, поражающая суставы, нервную и половую системы. Успех лечения определяется ранней диагностикой и длительной комбинированной антибиотикотерапией.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням