Офтальмология — СПбГПМУ, Лечебное дело
Ранения глазного яблока делятся на две основные группы в зависимости от целостности фиброзной капсулы (роговицы и склеры).
1. Непроникающие ранения — нарушается целостность поверхностных слоёв роговицы или склеры. Фиброзная капсула глаза остаётся герметичной. Внутренние структуры глаза (радужка, хрусталик, стекловидное тело) повреждены не всегда. Частный случай — инородное тело роговицы (поверхностное или внедрившееся в строму, но не прободающее десцеметову мембрану).
2. Проникающие ранения — нарушается целостность фиброзной капсулы на всю толщину. Ранящий агент проникает в полость глаза. Входное отверстие есть всегда.
3. Сквозные ранения — частный случай проникающего ранения, при котором имеются два отверстия: входное и выходное. Через выходное отверстие ранящий предмет покидает полость глаза.
4. Разрушение глазного яблока — тяжелейшее ранение с массивным повреждением оболочек и содержимого глаза, часто несовместимое с сохранением органа как анатомической и функциональной единицы.
> [!simple] Простыми словами: Непроникающее ранение — это глубокая царапина, но оболочка не пробита. Проникающее — это дырка в стенке глаза. Сквозное — дырка и на входе, и на выходе.
Диагностика направлена на подтверждение факта проникающего ранения, оценку тяжести и выявление осложнений. Проводится строго после закапывания анестетика и при минимальном давлении на глаз (опасность выдавливания содержимого).
1. Сбор анамнеза: уточняются обстоятельства травмы, характер ранящего предмета (металл, дерево, стекло, осколок), скорость удара.
2. Наружный осмотр:
3. Биомикроскопия (щелевая лампа):
4. Офтальмоскопия (при прозрачных оптических средах):
5. УЗИ глазного яблока (В-скан) — обязательный метод при непрозрачных средах (кровь, катаракта):
6. Рентгенография орбиты: для выявления рентгеноконтрастных инородных тел (металл). Проводится в двух проекциях (прямая и боковая). Используются локализационные методики (например, по Балтину-Комбергу).
7. Компьютерная томография (КТ): метод выбора при малых и рентгенонегативных инородных телах, при повреждении костей орбиты, при подозрении на внутричерепное проникновение.
8. Тест Зейделя: нанесение раствора флюоресцеина на поверхность роговицы. При проникающем ранении внутриглазная жидкость вымывает краситель с образованием ярко-зелёного потока — «симптом реки».
> [!example] Пример: При подозрении на проникающее ранение склеры, когда входное отверстие не видно из-за кровоизлияния, УЗИ покажет гипоэхогенный дефект в оболочке, снижение внутриглазного давления и, возможно, наличие инородного тела.
Лечение разделяется на этапы в зависимости от уровня медицинской организации и времени, прошедшего с момента травмы.
1. Микрохирургическая техника (операционный микроскоп, шовный материал 10/0 — 8/0).
2. Герметизация раны: наложение узловых или непрерывных швов. Рана роговицы ушивается на 2/3 глубины стромы (не прошивая эндотелий). Склера ушивается на всю толщину.
3. Репонирование выпавших структур: выпавшую радужку вправляют, если она жизнеспособна (розовая, реагирует на свет). Некротизированную радужку иссекают. Выпавшее стекловидное тело отсекают.
4. Удаление внутриглазных инородных тел, если они доступны и не вызывают грубых осложнений (воспаление, токсичность). При невозможности — инородное тело оставляют, планируя повторную операцию.
5. Восстановление передней камеры стерильным физиологическим раствором или воздухом.
> [!critical] Ключевой факт: Любое проникающее ранение глаза — неотложное состояние. Золотой стандарт диагностики — биомикроскопия с флюоресцеином (проба Зейделя) и УЗИ глаза. Лечение начинается с ПХО в первые 24 часа под микроскопом, с обязательным созданием герметизма раны и профилактикой инфекции.
---
Итог. Ранение глазного яблока классифицируется по глубине и локализации. Диагностика требует обязательных инструментальных методов (щелевая лампа, УЗИ, КТ). Лечение строго этапное: неотложная помощь с транспортировкой, затем микрохирургическая ПХО, затем реконструктивная хирургия.