Определение предмета травматологии, ортопедии и протезирования. Цели и задачи. Основные пути развития предмета в историческом аспекте (травматологические и ортопедические школы Санкт-Петербурга).

Травматология, ортопедия — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Особенности и показания к амбулаторному лечению травматологических и ортопедических больных

Амбулаторное лечение — основной объём помощи пациентам с травмами и ортопедическими заболеваниями, не требующими круглосуточного наблюдения. Оно включает диагностику, консервативную терапию, малые оперативные вмешательства (например, закрытую репозицию, пункцию сустава) и реабилитацию.

Показания

• Переломы без смещения или с минимальным смещением, не требующим оперативной коррекции (плечевая кость в верхней трети, лучевая кость в типичном месте, переломы фаланг, плюсневых костей, лодыжек без дислокации).
• Стабильные внесуставные переломы (например, компрессионные переломы тел позвонков I степени без неврологического дефицита).
• Вывихи после успешного закрытого вправления при стабильности сустава (плечевой, локтевой, пальцев).
• Повреждения связок и сухожилий I–II степени (растяжения, разрывы без полной диссоциации).
• Ушибы мягких тканей, гемартрозы.
• Хронические ортопедические заболевания в стадии ремиссии или обострения: остеоартроз крупных суставов (I–II стадия), дорсопатии, деформации стоп (плоскостопие, вальгусная деформация большого пальца), контрактуры Дюпюитрена (начальные формы).
• Состояние после снятия гипса – активная реабилитация без перевода в стационар.

Особенности

• Динамическое наблюдение: рентген-контроль в сроки 7–14–21 день после репозиции для исключения вторичного смещения.
• Использование современных иммобилизационных материалов (полимерные фиксаторы, ортезы) позволяет раньше начать функциональное лечение и уменьшить число смен повязок.
• Акцент на функциональное лечение: ранние движения в смежных суставах, изометрические напряжения мышц под иммобилизацией.
• Широкое применение местной терапии (НПВС в виде гелей, холод, местные анестетики) и физиотерапии без госпитализации.

> [!simple] Простыми словами: Амбулаторно лечат те травмы, которые не угрожают жизни и не требуют операций, переливаний крови и круглосуточного ухода. Пациент ходит на приёмы, а лечение проводят в поликлинике или травмпункте.

---

Варианты лечебной иммобилизации

Иммобилизация – создание неподвижности повреждённого сегмента для обеспечения репарации. Основные виды:

1. Гипсовые повязки

• Лонгета – гипсовая полоса, накладываемая на одну поверхность конечности (вентрально, дорсально). Легко снимается при нарастании отёка, но менее надёжна при нестабильных переломах.
• Циркулярная (круговая) повязка – охватывает всю конечность. Обеспечивает жёсткую фиксацию, но требует контроля за отёком (риск компартмент-синдрома).
• Окончатая – имеет вырез над послеоперационной раной или свищом для доступа.
• Мостовидная – два кольца, соединённые гипсовой перемычкой (например, над раной бедра).
• Кокситная (тазобедренный сустав), торако-брахиальная (рука + корпус) – для длительной иммобилизации сложных переломов.

2. Полимерные (синтетические) фиксаторы

• Скотчкаст (Scotchcast) – полиэстерная лента, пропитанная полиуретаном. Лёгкий, прочный, проницаем для воздуха и воды (можно мыться). Рентгеноконтрастен.
• Софткаст (Softcast) – более эластичный аналог, используется для фиксации мягких тканей.
• Турбокаст (Turbocast) – термопластичный материал, моделируется при 60–70 °C, застывает при комнатной температуре. Допускает многократную коррекцию.

3. Ортезы, бандажи, туторы

• Жёсткие ортезы – фиксируют сустав в заданном положении (например, шейный воротник Филадельфия, коленные ортезы с шарнирами).
• Эластичные бинты и бандажи – для лёгких растяжений, профилактики отёка.
• Тутор – полимерный или металлический каркас, повторяющий контур конечности (длительное ношение при вялых параличах).

4. Шины

• Транспортные (Крамера, Дитерихса, пневматические) – для временной иммобилизации на этапе эвакуации.
• Лечебные шины (например, шина Белера для пальцев, шина для лучезапястного сустава) – для фиксации после репозиции.

> [!example] Пример: При переломе лучевой кости в типичном месте без смещения используют тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети предплечья на 2–3 недели, затем полимерный ортез ещё на 2–3 недели, позволяющий активное движение в пальцах и локте.

---

Сроки лечения

Срок иммобилизации зависит от локализации перелома, возраста пациента, состояния костной ткани, характера перелома (поперечный, косой, оскольчатый). Ориентировочные сроки для взрослых:

| Локализация перелома | Срок иммобилизации (недели) |

|----------------------|----------------------------|

| Ключица | 3–4 |

| Плечевая кость (верхняя треть) | 4–6 |

| Лучевая кость (типичное место) | 4–6 |

| Ладьевидная кость запястья | 8–12 |

| Пястные кости / фаланги | 3–4 |

| Шейка бедра (консервативно) | 10–12 |

| Лодыжки (без смещения) | 6–8 |

| Кости голени | 8–10 |

| Позвоночник (компрессия) | 6–8 (корсетотерапия) |

Особенности:

• У детей сроки сокращаются на 30–50% (например, перелом лучевой кости – 2–3 недели).
• При остеопорозе, курении, сахарном диабете сроки удлиняются на 2–4 недели.
• После снятия иммобилизации обязательно назначается реабилитация (ЛФК) на 4–8 недель.

> [!simple] Простыми словами: Гипс или ортез носят столько недель, сколько нужно кости, чтобы срастись. После снятия ещё месяц – два разрабатывают сустав и мышцы.

---

Показания к смене гипсовых повязок

Наложенная гипсовая повязка может потребовать замены (репозиции, коррекции или снятия) при следующих состояниях:

Абсолютные показания (неотложная смена)

• Сдавление конечности – симптом компартмент-синдрома: боль (не купируемая анальгетиками), нарастающий отёк, цианоз пальцев, снижение чувствительности, отсутствие пульса на дистальной артерии. Повязку немедленно рассекают и заменяют на лонгету.
• Ослабление фиксации – повязка размокла, деформировалась, стала подвижной, не удерживает отломки (контрольная рентгенография показывает смещение).
• Появление гнойного отделяемого – мацерация кожи, неприятный запах, местное воспаление. Гипс снимают, проводят обработку раны, накладывают новую повязку с доступом.
• Выраженный локальный отёк – если лонгета не была изначально шире отёка и стала сдавливать.
• Невозможность выполнить плановый рентген – если повязка закрывает зону интереса (например, при переломе ладьевидной кости).

Относительные показания (плановая замена)

• Переход с лонгеты на циркулярную – через 5–7 дней после стихания отёка.
• Смена на полимерный фиксатор – при длительной иммобилизации для комфорта (через 2–3 недели после снятия отёка).
• Плановое снятие – после завершения срока иммобилизации (контрольная рентгенография обязательна перед снятием).
• Некорректное наложение – повязка треснула, сбилась, не обеспечивает нужного положения сустава.

> [!critical] Ключевой факт: При жалобах пациента на сильную боль в области гипсовой повязки, особенно если она усиливается при движении пальцев или не снимается анальгетиками, необходимо немедленно рассечь гипс для исключения компартмент-синдрома. Ожидание «до утра» недопустимо.

---

Физиотерапия и лечебная физкультура

Физиотерапия

Применяется на всех этапах лечения:

• УВЧ-терапия (ультравысокочастотная) – ранний период (первые 3–5 дней). Снимает отёк, боль, улучшает микроциркуляцию. Курс 8–10 процедур.
• Магнитотерапия – импульсное или переменное магнитное поле стимулирует остеогенез (при замедленной консолидации), уменьшает воспаление. Курс 10–15 процедур.
• Лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение) – ускоряет регенерацию, обезболивает. Используется после снятия гипса.
• Электрофорез – введение ионов кальция (для стимуляции остеогенеза), новокаина (обезболивание), лидазы (противопоказание при контрактурах). Ток 0,05–0,1 мА/см², длительность 15–20 мин.
• Ультразвуковая терапия – в постиммобилизационном периоде для размягчения рубцов, уменьшения туго-подвижности суставов.
• Парафино-озокеритовые аппликации – тепловое воздействие для снятия мышечного спазма и улучшения трофики.
• Бальнеотерапия (сероводородные, радоновые ванны) – при хронических ортопедических заболеваниях (артрозы, остеохондроз).

Лечебная физкультура (ЛФК)

Выделяют три периода:

1. Иммобилизационный период (в гипсе/ортезе):

• Изометрические напряжения мышц под гипсом (5–10 раз в день, удержание по 5–10 с).
• Движения в свободных от иммобилизации суставах (пальцы, лопатка, здоровые сегменты).
• Дыхательная гимнастика (при иммобилизации корпуса).

2. Постиммобилизационный период (после снятия фиксатора):

• Пассивная и активная разработка суставов (сгибание/разгибание, отведение/приведение) с постепенным увеличением амплитуды.
• Упражнения с помощью здоровой руки, на блоковых тренажёрах, в воде.
• Восстановление мышечной силы (изотонические упражнения с отягощением).

3. Восстановительный период (через 2–4 недели после снятия гипса):

• Функциональные упражнения, имитирующие повседневные движения (захват, перенос, ходьба).
• Тренировка координации (мелкая моторика, равновесие).
• Спортивные навыки (под контролем врача).

> [!example] Пример: После перелома лучевой кости в типичном месте: в гипсе – сгибание-разгибание пальцев 6 раз в день, изометрическое напряжение мышц предплечья. Через 4–6 недель – упражнения для лучезапястного сустава без сопротивления, затем с эспандером. На 8–10 неделе – полная нагрузка (толкание, подъём лёгких предметов).

---

Санаторно-курортное лечение

Показания

• Последствия травм:
• Замедленная консолидация переломов (срок до 6 месяцев).
• Контрактуры суставов после длительной иммобилизации.
• Посттравматический артроз, тендовагинит.
• Состояние после реконструктивных ортопедических операций (эндопротезирование, остеосинтез) – не ранее 6–8 недель.
• Ортопедические заболевания:
• Остеоартроз крупных суставов I–II стадии.
• Дорсопатии (остеохондроз, спондилоартроз) без острого болевого синдрома.
• Деформации стоп (плоскостопие, hallux valgus) – коррекция + бальнеотерапия.

Основные методы

• Грязелечение (пелоидотерапия) – иловая грязь (Саки, Тинаки, Анапа), содержит биологически активные вещества, улучшает трофику и кровоток.
• Бальнеотерапия:
• Радоновые ванны (г. Хмельники, Пятигорск) – стимулируют репарацию, уменьшают боль.
• Сероводородные (Мацеста, Сочи) – расширяют сосуды, улучшают метаболизм хряща.
• Хлоридные натриевые (Старая Русса) – общеукрепляющее действие.
• Климатолечение – пребывание в сухом тёплом климате (южный берег Крыма, Средиземноморье) снижает воспаление в суставах.
• Массаж, механотерапия – индивидуально в зависимости от локализации поражения.
• ЛФК в бассейне – разгрузка суставов в воде, восстановление объёма движений.

Противопоказания

• Острые травмы (до 3 месяцев от момента повреждения).
• Гнойные осложнения, свищи.
• Системные заболевания (ревматоидный артрит в активной фазе).
• Остеопороз 3 степени (риск патологических переломов).
• Тромбофлебит, хроническая венозная недостаточность II–III степени.
• Онкологические заболевания (в том числе в анамнезе до 5 лет).

> [!simple] Простыми словами: Санаторий показан, когда кость уже срослась, но сустав плохо гнётся, мышцы слабые, и нужны грязи, ванны, массаж для полного восстановления.

---

Ключевое

> [!critical] Ключевой факт: Амбулаторное лечение травматолого-ортопедических больных возможно только при стабильных повреждениях (без смещения, без угрозы нервно-сосудистых осложнений) и требует обязательного рентген-контроля в динамике. Любая жалоба на боль, отёк, изменение цвета пальцев под гипсом — показание для немедленного осмотра и возможной смены иммобилизации.

---

Итог. Амбулаторная травматология-ортопедия основана на строгом отборе пациентов по критериям стабильности перелома, применении современных фиксаторов (полимерные, ортезы), физиотерапии и ЛФК, а при необходимости – санаторно-курортной реабилитации для завершающего этапа восстановления.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Травматологии, ортопедии