Носовые кровотечения: причины, методы остановки - общие и местные кровоостанавливающие средства, передняя и задняя тампонада носа, техника, осложнения.

Оториноларингология — СПбГПМУ, Лечебное дело

Этиология и патогенез носовых кровотечений

Носовые кровотечения (эпистаксис) возникают в результате нарушения целостности сосудистой стенки в полости носа. Причины делятся на местные (связанные с патологией носа) и общие (системные заболевания).

Местные причины

Травма (пальцевая, тупая, перелом костей носа, хирургические вмешательства, инородное тело).
Воспалительные заболевания (острый и хронический ринит, синусит, аденоидит) — гиперемия и ранимость слизистой.
Опухоли полости носа и околоносовых пазух (доброкачественные — ангиофиброма, папиллома; злокачественные — рак, саркома).
Анатомические особенности (искривление перегородки носа, сосудистые мальформации, зона Киссельбаха — сплетение Литтла).
Ятрогенные факторы (после ринохирургических вмешательств, использование назальных катетеров, интубация назогастральным зондом).
Инородные тела (особенно у детей — асимметричные, односторонние, гнилостный запах).

Общие причины

Артериальная гипертензия (наиболее частая системная причина — повышение давления разрывает артериолы).
Заболевания свёртывающей системы (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов — варфарин, гепарин, прямые пероральные антикоагулянты).
Заболевания печени (цирроз, гепатит — снижение синтеза факторов свёртывания, портальная гипертензия → варикоз вен пищевода с рефлекторным расширением сосудов носа).
Инфекционные болезни (грипп, корь, скарлатина, брюшной тиф — васкулит, геморрагический синдром).
Гормональные изменения (беременность, ювенильные ангиофибромы, климакс).
Болезни крови (лейкозы, апластическая анемия).
Солнечный и тепловой удар, резкие перепады барометрического давления.
Лекарственные влияния (нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты — аспирин, клопидогрел).

> [!simple] Простыми словами:

> Кровь из носа может идти из-за местной «поломки» сосудика (травма, язвочка) или из-за общего заболевания (давление скакнуло, кровь плохо свёртывается, печень не работает).

Методы остановки носового кровотечения

Все методы делятся на консервативные (местные и общие гемостатические средства) и хирургические/инструментальные (передняя и задняя тампонада, электрокоагуляция, криолечение, эмболизация сосудов).

1. Местные кровоостанавливающие средства

Применяются при необильных передних кровотечениях из зоны Киссельбаха.

| Средство | Механизм действия | Особенности |

|----------|-------------------|-------------|

| Перекись водорода 3% | Выделение кислорода → тромбообразование за счёт окисления | Механическая и химическая стимуляция гемостаза |

| Адреналин 0,1% (разведение 1:1000) | Сосудосуживающий эффект (альфа-адреномиметик) | Риск системной реакции (тахикардия, гипертензия) — с осторожностью |

| Гемостатическая губка (коллагеновая, желатиновая, фибриновая) | Активация тромбоцитов, создание каркаса для сгустка | Удобна для аппликации, может оставаться в полости |

| Тромбин (порошок или раствор) | Прямое превращение фибриногена в фибрин | Только местно (не вводить в сосуды!) |

| ε-Аминокапроновая кислота (раствор 5%) | Ингибитор фибринолиза | Применяют для пропитки тампонов |

| Дицинон (этамзилат) | Уменьшает проницаемость капилляров, активирует тромбопластин | Вводят внутрь/в/в/в/м, но и местно, пропитывают тампоны |

Техника местного применения: после удаления сгустков и анемизации слизистой (закапывание адреналина) на кровоточащий участок накладывают гемостатическую губку или тампон, пропитанный одним из средств. Пальцевое прижатие крыла носа к перегородке на 5–10 минут позволяет достичь гемостаза при слабых кровотечениях.

> [!example] Пример:

> Пациенту с носовым кровотечением из передних отделов перегородки (зона Киссельбаха) вводят тампон, пропитанный 3% перекисью водорода, и прижимают крыло носа на 10 минут. Если кровотечение остановилось — дополнительная обработка не требуется.

2. Общие кровоостанавливающие средства

Используются при обильных, рецидивирующих кровотечениях и системных коагулопатиях.

| Препарат | Действие | Путь введения |

|----------|----------|---------------|

| Этамзилат (дицинон) | Уменьшает проницаемость капилляров, стимулирует тромбоцитарное звено | в/в, в/м, внутрь |

| ε-Аминокапроновая кислота | Антифибринолитик (блокирует плазминоген) | в/в капельно |

| Транексамовая кислота | Мощный антифибринолитик, в 10 раз активнее аминокапроновой | в/в, внутрь |

| Витамин К (фитоменадион) | Активирует синтез факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) | в/м, внутрь (эффект через 12–24 ч) |

| СЗП (свежезамороженная плазма) | Содержит все факторы свёртывания, альбумин | в/в капельно |

| Десмотрелин (вазопрессин) | Сосудосуживающий эффект при портальной гипертензии | в/в инфузия |

| Гормональные препараты (эстрогены, прогестерон) | При наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю–Ослера) | системно |

Показания для общих средств:

массивная кровопотеря (>500 мл);
кровотечение на фоне приёма антикоагулянтов;
коагулопатия (уточнить гемостазиограмму);
невозможность локализовать источник (например, при заднем кровотечении).

3. Передняя тампонада носа

Метод выбора при передних носовых кровотечениях, не купирующихся простыми мерами (прижатие, аппликация гемостатика).

Показания: активное кровотечение из передних отделов полости носа, неудачные попытки остановки местными средствами, подготовка к задней тампонаде или коагуляции.

Техника (по шагам):

1. Пациент сидит или полулежит, голова слегка наклонена вперёд.

2. Проводят анемизацию слизистой: закапывают раствор адреналина 1:1000 или ксилометазолина.

3. Удаляют сгустки отсосом или сухим тампоном.

4. Готовят марлевую турунду (длина 15–20 см, ширина 1–1,5 см), пропитывают гемостатическим раствором (ε-аминокапроновая, дицинон, вазелиновое масло — для облегчения извлечения).

5. Пинцетом или шпателем вводят турунду в общий носовой ход, укладывая её слоями (снизу вверх, от перегородки к нижней носовой раковине).

6. Заполняют всю полость носа — от дна до свода, от передних отделов до хоаны.

7. Проверяют гемостаз: через 5–10 минут носовое зеркало — отсутствие активного подтекания крови.

8. Фиксируют наружный конец турунды марлевой повязкой или пластырем к крылу носа.

Материалы:

Марлевые турунды (стерильные, с вазелином).
Готовые тампоны (например, Merocel — поливинилацетат, расширяется при увлажнении, менее травматичен).
Гемостатические губки в виде тампонов (фибриновые, коллагеновые).

Длительность: тампонаду оставляют на 24–72 часа (в зависимости от тяжести). Извлекают одномоментно после пропитывания вазелиновым маслом.

Осложнения:

Травма слизистой при грубом введении (перфорация перегородки, синехии).
Инфицирование (синусит, отит, токсический шок — редкий, но грозный стафилококковый токсический шоковый синдром).
Рецидив кровотечения после извлечения (неполная остановка, разрыв сгустка).
Вазо-вагальная реакция (брадикардия, гипотония, обморок при проведении).
Нарушение носового дыхания во сне (CO₂-наркоз при двусторонней тампонаде, при нарушении лёгочной функции — показано наблюдение и подача увлажнённого кислорода).

4. Задняя тампонада носа

Применяется при задних носовых кровотечениях (из задних отделов перегородки, средней/верхней носовых раковин, клиновидно-нёбной артерии), когда передняя тампонада неэффективна.

Показания:

профузное кровотечение, стекающее по задней стенке глотки;
неэффективность передней тампонады;
кровотечение из бассейна клиновидно-нёбной артерии.

Классическая техника (по Беллоку) с использованием специального тампона-баллона (катетер Фолея с баллоном 10–30 мл) — современный и менее травматичный метод.

Современный способ (через катетер Фолея):

1. Катетер Фолея (Ch. 12–14) с баллоном 30 мл смазывают гелем с анестетиком.

2. Вводят катетер через ноздрю до появления в ротоглотке.

3. Захватывают кончик пинцетом или рукой в перчатке, выводят изо рта.

4. Раздувают баллон 10–15 мл физиологического раствора (или воздуха).

5. Потягивают катетер наружу, прижимая баллон к хоане (задний отдел носоглотки).

6. Дополнительно выполняют переднюю тампонаду для плотного прижатия.

7. Фиксируют катетер липким пластырем к щеке или крылу носа, следят, чтобы баллон не смещался.

Классическая задняя тампонада (марлевый тампон):

1. Готовят марлевый тампон 2×2×3 см с тремя лигатурами (два длинных конца, один короткий).

2. Через нос мягким катетером проводят длинную лигатуру в ротоглотку, захватывают пинцетом и выводят наружу.

3. За лигатуру проталкивают тампон за мягкое нёбо (в носоглотку).

4. Длинные лигатуры завязывают снаружи на переносице (фиксируют), короткий конец выводят изо рта (для удаления тампона).

5. Выполняют переднюю тампонаду.

Материалы: катетер Фолея (30 мл), марлевый тампон с лигатурами, готовые носоглоточные тампоны (например, Epistat).

Длительность: заднюю тампонаду оставляют на 12–24 часа (реже до 48 ч) из-за высокого риска инфекционных осложнений.

Осложнения (значительно серьёзнее, чем при передней тампонаде):

Рефлекторная брадикардия, остановка дыхания (вагусный рефлекс при раздражении задней стенки носоглотки).
Аспирация тампона (при нарушении фиксации — попадание в гортань, обструкция верхних дыхательных путей).
Некроз слизистой носоглотки, перфорация нёба, гнойный риносинусит.
Токсический шоковый синдром (Staphylococcus aureus — высвобождение экзотоксина TSST-1).
Синуситы, средний отит (из-за блокады соустий).
Травма круглого отверстия лицевого нерва, кавернозного синуса (при грубом введении — крайне редко, но упоминается).
Гипоксемия, гиперкапния, особенно при двусторонней тампонаде (снижение легочной вентиляции) — требуется мониторинг сатурации.

> [!critical] Ключевой факт:

> Задняя тампонада — экстренное инвазивное вмешательство, выполняется только при неэффективности передней. Пациент с задней тампонадой должен находиться в стационаре под наблюдением (риск аспирации, синдрома ночного апноэ, инфекционных осложнений). Катетер Фолея предпочтительнее марлевого тампона из-за меньшей травматичности и возможности быстрой разгерметизации.

---

Итог. Носовые кровотечения требуют дифференцированного подхода: при передних источниках достаточно местных гемостатиков или передней тампонады, при задних — необходимо применение тампонады с баллоном или классического заднего тампона с обязательным контролем дыхания и гемодинамики. Знание техники и осложнений критически важно для врача любой специальности, оказывающего неотложную помощь.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Оториноларингологии