Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация, диагностика, лечение

Госпитальная терапия — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение и общая характеристика

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии — это стойкое повышение артериального давления (АД), причинно связанное с заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, водно-электролитного обмена или сердечного выброса. В отличие от гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии), вторичные гипертензии имеют установленную этиологию, и их лечение в первую очередь направлено на устранение основного заболевания.

Распространённость среди всех АГ — около 5–15%. Однако в специализированных (госпитальных) отделениях, особенно среди пациентов с резистентной к терапии гипертензией, частота достигает 30–40%. Своевременная диагностика вторичных форм позволяет в ряде случаев добиться полного излечения или значительного улучшения течения АГ без постоянной гипотензивной терапии.

> [!simple] Простыми словами: Если давление повышается из-за болезни почек, надпочечников или сосудов — это не «гипертония сама по себе», а вторичная гипертензия. Лечить надо причину, а не просто сбивать давление лекарствами.

---

Классификация симптоматических артериальных гипертензий

По этиологическому принципу выделяют пять основных групп.

1. Ренопаренхиматозные (почечные) гипертензии

Связаны с поражением паренхимы обеих почек или единственной почки.

• Причины: гломерулонефрит (острый, хронический), пиелонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек, амилоидоз, системные васкулиты, травмы, туберкулёз почки.
• Механизм: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) из-за ишемии нефронов → задержка натрия и воды → увеличение ОЦК; снижение синтеза депрессорных простагландинов и кининов.

2. Реноваскулярные (вазоренальные) гипертензии

Сужение магистральных почечных артерий или их крупных ветвей.

• Причины: атеросклероз (60–70% случаев, чаще у пожилых мужчин), фибромускулярная дисплазия (15–20%, чаще у молодых женщин), неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), тромбоз, эмболия, сдавление опухолью.
• Механизм: снижение перфузионного давления в почке → гиперпродукция ренина → образование ангиотензина II → вазоконстрикция и стимуляция альдостерона.

3. Эндокринные гипертензии

Связаны с избыточной секрецией гормонов, влияющих на сосудистый тонус и метаболизм натрия.

• Надпочечниковые:
• Феохромоцитома — избыток катехоламинов (адреналин, норадреналин) → пароксизмальная или стойкая гипертензия.
• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — автономная гиперсекреция альдостерона аденомой или гиперплазией коры надпочечников → задержка натрия, потеря калия, гиперволемия.
• Синдром Иценко–Кушинга — избыток глюкокортикоидов (опухоль гипофиза, опухоль надпочечника, эктопическая АКТГ-продукция) → повышение АД за счёт гидрокортизона.
• Гипотиреоз/гипертиреоз — при тиреотоксикозе повышение систолического АД из-за увеличения сердечного выброса; при гипотиреозе — диастолическое АД из-за повышения общего периферического сопротивления.
• Акромегалия — избыток соматотропного гормона → задержка натрия, инсулинорезистентность.
• Гиперпаратиреоз — гиперкальциемия → вазоконстрикция, повреждение почечной ткани.

4. Гемодинамические (кардиоваскулярные) гипертензии

Связаны с механическими препятствиями кровотоку или изменениями гемодинамики.

• Коарктация аорты — сужение аорты (обычно в области перешейка) → высокое давление на верхних конечностях, низкое на нижних.
• Атеросклероз аорты — снижение эластичности крупных артерий → повышение систолического АД.
• Недостаточность аортального клапана — увеличение ударного объёма левого желудочка → высокое пульсовое давление.
• Полная атриовентрикулярная блокада — брадикардия → компенсаторное увеличение ударного объёма.

5. Нейрогенные и другие формы

• Внутричерепная гипертензия (опухоли, травмы, кровоизлияния) — стимуляция вазомоторного центра.
• Синдром ночного апноэ — гипоксия → активация симпатической системы.
• Лекарственные и токсические — глюкокортикоиды, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, симпатомиметики, оральные контрацептивы.
• Гипертензия при беременности — преэклампсия, эклампсия.

> [!example] Пример: Молодая женщина 28 лет с упорной гипертензией (170/100 мм рт. ст.), не купирующейся тремя препаратами. При аускультации — шум в проекции почечных артерий. Дуплексное сканирование выявило сужение правой почечной артерии на 75% (фибромускулярная дисплазия). После ангиопластики АД нормализовалось — классическая реноваскулярная гипертензия.

---

Диагностика симптоматических артериальных гипертензий

Алгоритм направлен на выявление признаков, указывающих на вторичную природу АГ, и последующую верификацию конкретной причины.

Этап 1. Клиническая настороженность и сбор анамнеза

• Возраст: дебют АГ < 30 лет (особенно у детей и подростков) или > 55 лет (если до этого АД было нормальным).
• Тяжесть: резистентность к комбинированной гипотензивной терапии (3–4 препарата), злокачественное течение (очень высокое АД > 180/120 с поражением органов-мишеней).
• Особенности симптомов: пароксизмальные кризы с тахикардией, потливостью, головной болью (феохромоцитома); мышечная слабость, судороги, полиурия (гиперальдостеронизм); отёки, изменения мочи (патология почек).
• Физикальные данные: ослабление пульса на бедренных артериях, разница АД на руках > 20 мм рт. ст., шум в эпигастрии или в проекции почечных артерий, наличие стрий, лунообразного лица, ожирения (синдром Кушинга), увеличение щитовидной железы.

Этап 2. Скрининговые лабораторно-инструментальные исследования

• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндрурия (почечная патология).
• Биохимический анализ крови: креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мочевина, калий, натрий, глюкоза, липидный спектр.
• Гипокалиемия (< 3,5 ммоль/л) без приёма диуретиков — маркёр гиперальдостеронизма.
• Гиперкальциемия — подозрение на гиперпаратиреоз.
• Суточное мониторирование АД (СМАД): уточняет суточный профиль, выявляет отсутствие ночного снижения, кризовые подъёмы.

Этап 3. Специализированное обследование (в зависимости от вероятной причины)

При подозрении на реноваскулярную гипертензию:

• Дуплексное сканирование почечных артерий — неинвазивный скрининг (гемодинамически значимый стеноз > 60%).
• МР-ангиография или КТ-ангиография — «золотой стандарт» визуализации.
• Определение активности ренина в плазме, проба с каптоприлом (повышение уровня ренина после приёма ингибитора АПФ) — вспомогательно.

При подозрении на эндокринную гипертензию:

• Феохромоцитома: метанефрины и норметанефрины в суточной моче, свободные катехоламины плазмы; компьютерная томография (КТ) надпочечников; сцинтиграфия с ¹²³I-МИБГ.
• Первичный гиперальдостеронизм: альдостерон-рениновое соотношение (АРС) — при соотношении > 30–50 (в зависимости от референсов) — положительный скрининг; далее — подавляющие пробы (солевая нагрузка, проба с каптоприлом); мультиспиральная КТ надпочечников, при необходимости селективный забор крови из надпочечниковых вен.
• Синдром Кушинга: суточная экскреция свободного кортизола, малая дексаметазоновая проба; затем МРТ гипофиза, КТ надпочечников.
• Гипер/гипотиреоз: ТТГ, свободный Т4.

При подозрении на коарктацию аорты:

• Эхокардиография (ЭхоКГ) с цветным допплером, КТ-аортография.

При подозрении на синдром ночного апноэ:

• Полисомнография, кардиореспираторное мониторирование.

Этап 4. Исключение ятрогенных и токсических причин

Уточнить приём НПВС, гормонов, симпатомиметиков, эритропоэтина, циклоспорина, алкоголя, кокаина.

> [!simple] Простыми словами: Сначала врач ищет «красные флаги» — гипертензия у молодых, очень высокое давление, неэффективность лекарств, особые симптомы. Потом назначает базовые анализы (кровь, моча, УЗИ почек). И уже по результатам решает, какое узкое обследование нужно: ангиографию, гормональные тесты, МРТ надпочечников и т.д.

---

Лечение симптоматических артериальных гипертензий

Основной принцип — этиотропная терапия основного заболевания. Гипотензивные средства применяются как симптоматическое дополнение или при невозможности радикального лечения.

Лечение отдельных форм

Ренопаренхиматозные гипертензии

• Первая линия: ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) или сартаны (лозартан, вальсартан), так как они тормозят РААС и оказывают нефропротективное действие.
• При ХБП со снижением СКФ — коррекция доз, контроль калия и креатинина.
• Диуретики — при задержке жидкости (петлевые — фуросемид, торасемид; тиазидные неэффективны при СКФ < 30 мл/мин).
• Лечение основного заболевания: глюкокортикоиды/цитостатики при гломерулонефрите, антибиотики при пиелонефрите, гемодиализ/трансплантация при терминальной ХБП.

Реноваскулярные гипертензии

• Радикальное лечение: ангиопластика со стентированием почечной артерии (при фибромускулярной дисплазии и атеросклеротических стенозах у определённой группы пациентов); хирургическое шунтирование — редко.
• Медикаментозная терапия (до/вместо операции): ингибиторы АПФ/сартаны — эффективны, но могут снижать СКФ на стороне стеноза; при двустороннем стенозе или стенозе единственной почки — противопоказаны (риск острой почечной недостаточности). Альтернатива: бета-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, амлодипин).
• При атеросклеротическом стенозе — статины, ацетилсалициловая кислота.

Эндокринные гипертензии

Феохромоцитома:

• Предоперационная подготовка — альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин, доксазозин) за 10–14 дней до операции; затем присоединяют бета-адреноблокаторы (для профилактики тахикардии). Никогда не начинать с бета-блокатора — это может вызвать гипертонический криз (неблокированный альфа-эффект).
• Хирургическое удаление опухоли (лапароскопическая адреналэктомия).
• При злокачественной форме — радиойодтерапия (131I-МИБГ), химиотерапия.

Первичный гиперальдостеронизм:

• При односторонней аденоме — лапароскопическая адреналэктомия.
• При двусторонней гиперплазии — медикаментозно: антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон); контроль калия, коррекция гипокалиемии.

Синдром Кушинга:

• Хирургическое удаление опухоли (транссфеноидальная аденомэктомия при болезни Кушинга, адреналэктомия при опухоли надпочечника).
• Медикаментозно: ингибиторы стероидогенеза (кетоконазол, митотан).

Коарктация аорты:

• Хирургическая коррекция (резекция с анастомозом, протезирование) или стентирование, в идеале до 20 лет.

Синдром ночного апноэ:

• CPAP-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях) — снижает ночное АД.

Общие принципы симптоматической гипотензивной терапии

• Комбинированная терапия (2–4 препарата) при недостижении целевого АД (< 130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов).
• Препараты выбирают с учётом сопутствующей патологии: при ХБП — ингибиторы АПФ/сартаны; при ИБС — бета-блокаторы; при застойной сердечной недостаточности — диуретики, ингибиторы АПФ; при беременности — метилдопа, лабеталол (ИАПФ и сартаны противопоказаны).
• При резистентной гипертензии — исключают ошибки приёма (комплаенс), лекарственные взаимодействия, добавляют антагонист альдостерона или диуретик петлевой.

> [!example] Пример: Пациент 45 лет с резистентной АГ, гипокалиемией, альдостерон-рениновое соотношение 45. КТ надпочечников — аденома левого надпочечника. Проведена лапароскопическая адреналэктомия. Через 3 месяца АД 125/80 мм рт. ст. без препаратов, калий в норме.

---

Ключевой факт

> [!critical] Ключевой факт: При резистентной к терапии АГ (неэффективность трёх гипотензивных препаратов, включая диуретик) в первую очередь исключают реноваскулярную гипертензию (дуплекс почечных артерий, КТ-ангиография) и первичный гиперальдостеронизм (альдостерон-рениновое соотношение). Пропуск вторичной причины ведёт к прогрессированию поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, нефросклероз, инсульты) даже на фоне неадекватной гипотензивной терапии.

---

Итог. Симптоматические АГ — это большая гетерогенная группа, объединённая наличием конкретной причины (почки, сосуды, эндокринные органы, гемодинамика, лекарства). Успех лечения напрямую зависит от выявления этой причины; медикаментозная коррекция АД играет вспомогательную роль, а радикальное устранение основного заболевания (операция, ангиопластика, коррекция режима) может привести к полному выздоровлению.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии