Корь. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Инфекционные болезни у детей — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Этиология

Возбудитель — РНК-содержащий вирус Measles morbillivirus (род Morbillivirus, семейство Paramyxoviridae). Вирус обладает выраженной тропностью к эпителию дыхательных путей, конъюнктивы, кожи и лимфоидной ткани.

Структурные особенности

• Нуклеокапсид — одноцепочечная РНК с отрицательной полярностью, покрытая белками NP, P, L.
• Внешняя оболочка — липидная мембрана с двумя гликопротеинами:
• Гемагглютинин (H) — отвечает за прикрепление к рецепторам клеток (CD150, CD46).
• Белок слияния (F) — обеспечивает проникновение вируса в клетку путём слияния мембран.

Антигенная стабильность

Вирус однороден в антигенном отношении (серотип один). Мутации (генотипы A–H) не влияют на защитное действие вакцинных штаммов, что делает возможной эффективную специфическую профилактику.

Устойчивость во внешней среде

• Чувствителен к УФ-облучению, нагреванию (56 °C, 30 мин), эфиру и дезинфектантам (хлорамин, формалин).
• Сохраняется в каплях слюны и мокроты при комнатной температуре до 2–3 часов, при низких температурах – недели.

Эпидемиология

Источник инфекции — только больной корью (человек). Вирус выделяется с капельками слюны, мокроты, носовой слизи.

Механизм передачи

• Аэрогенный (воздушно-капельный) — основной путь.
• Возможна передача с воздушным потоком в соседние помещения (через вентиляцию, коридоры) благодаря мелкодисперсному аэрозолю.

Восприимчивость

• Всеобщая – восприимчивость к кори приближается к 100% у неиммунных лиц.
• Индекс контагиозности – 0,95–0,98 (один больной заражает до 15–18 контактных).

Сезонность и периодичность

• Зимне-весенняя сезонность (пик – февраль–апрель).
• Циклические подъёмы каждые 2–5 лет при нарушении плановой вакцинации.

Группы риска

• Дети до 1 года (невакцинированы, имеют материнские антитела, которые исчезают к 3–6 мес).
• Невакцинированные взрослые и подростки.
• Лица с иммунодефицитами.

Патогенез

Вирус проникает через слизистую верхних дыхательных путей и конъюнктиву. Этапы развития инфекции:

1. Инкубационный период (9–17 дней, чаще 10–12)

• Первичная репликация в эпителии и регионарных лимфоузлах (миндалины, носоглотка).
• Вирус размножается, затем через грудной лимфатический проток попадает в кровь (первая виремия – 2–3 сут инкубации).

2. Продромальный (катаральный) период (3–4 дня)

• Вторая, массивная виремия – вирус распространяется по организму, поражая:
• Дыхательный эпителий (трахея, бронхи, альвеолы) – катаральное воспаление.
• Конъюнктиву – конъюнктивит.
• Лимфоидную ткань (селезёнка, лимфоузлы, аппендикс) – гиперплазия и гигантоклеточная трансформация (клетки Уортина–Финкельдея).
• Кожу – эндотелий капилляров → периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты → сыпь.

3. Период высыпаний (3–4 дня)

• Цитотоксическое действие вируса на эпителий кожи: расширение сосудов, отёк, некроз эпидермиса.
• Иммунный ответ – сывороточные IgM и IgG, формирование противовирусного иммунитета.
• Энантема (пятна Бельского–Филатова–Коплика) – очаговый некроз и десквамация слизистой щёк.

4. Период реконвалесценции

• Элиминация вируса под действием Т-киллеров и антител.
• Постинфекционная анергия – истощение Т-клеточного звена (снижение реакции на туберкулин, риск бактериальных суперинфекций).

Иммунитет

• Пожизненный после перенесённого заболевания.
• Трансплацентарный (материнские IgG) защищает новорождённых в первые 3–6 мес.

> [!simple] Простыми словами: Вирус сначала размножается в дыхательных путях и лимфоузлах, потом через кровь поражает всё тело — кожу, слизистые, внутренние органы. Сыпь — это реакция иммунитета на вирус в капиллярах кожи.

Клиника

Классификация

• По типу:
• Типичная (циклическое течение с катаральным периодом, сыпью, пигментацией).
• Атипичная:
• Митигированная (у вакцинированных или после введения иммуноглобулина) – лёгкое течение, сыпь скудная, пятна Коплика редки.
• Стертая – без катарального периода, короткая.
• Бессимптомная – только серологически.
• Гипертоксическая – с геморрагическим синдромом, менингоэнцефалитом.
• По тяжести:
• Лёгкая (температура до 38,5 °C, сыпь необильная).
• Среднетяжёлая (температура 39–40 °C, выраженная интоксикация, обильная сыпь).
• Тяжёлая (гипертермия, нейротоксикоз, геморрагии, ларинготрахеит, пневмония).
• По течению:
• Гладкое.
• С осложнениями.

Периоды болезни

Инкубационный

Длится 9–17 дней (до 21 при пассивной профилактике). Клинических проявлений нет.

Продромальный (катаральный)

Симптомы нарастают постепенно:

• Интоксикация: умеренная лихорадка до 38–39 °C, слабость, вялость.
• Катаральный синдром: выраженный конъюнктивит (светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы), ринит с обильными серозными выделениями, грубый сухой кашель («лающий»), осиплость голоса.
• Патогномоничный симптом: пятна Бельского–Филатова–Коплика – мелкие беловатые точки, окружённые красным венчиком, на слизистой щёк напротив малых коренных зубов (не распространяются за губы). Появляются за 1–2 дня до сыпи и сохраняются 1–2 дня после.

> [!example] Пример: У ребёнка 3 лет – насморк, кашель, покраснение глаз, температура 38,5 °C. При осмотре щёк видны сероватые точки – это пятна Коплика. Завтра ожидается сыпь.

Период высыпаний (экзантема)

• Этапность: сыпь появляется в течение 3 дней сверху вниз:

1. 1-й день – на лице (лоб, заушные области) и верхней части шеи.

2. 2-й день – на туловище, руках.

3. 3-й день – на ногах и стопах.

• Характер сыпи: пятнисто-папулёзная, ярко-розовая, склонная к слиянию (образует «карты»), на неизменённом фоне кожи. Элементы исчезают в том же порядке, оставляя пигментацию (буровато-коричневый оттенок) и отрубевидное шелушение.
• Лихорадка: максимальная (до 40 °C и выше) на высоте сыпи, затем литическое снижение.
• Катаральные явления усиливаются: кашель, конъюнктивит, ринит. Может быть кратковременная диарея, боли в животе.

Период реконвалесценции

• Температура нормализуется.
• Сыпь угасает, пигментация сохраняется до 10–14 дней.
• Кашель может длиться 1–2 недели.

Осложнения

• Со стороны органов дыхания: ларинготрахеит, ложный круп, бронхит, пневмония (вирусная, бактериальная стафилококковая или пневмококковая).
• Со стороны ЖКТ: стоматит (афтозный), энтероколит.
• Со стороны ЦНС: энцефалит (1 случай на 1000 заболевших), менингит (серозный).
• Специфическое позднее осложнение – подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) – медленная вирусная инфекция, проявляется через 2–10 лет после кори (редко, фатально).
• Бактериальные суперинфекции (отит, ангина, лимфаденит) на фоне иммуносупрессии.

Диагностика

Клинический метод

• Диагноз ставится на основании:
• Цикличности (катаральный – сыпь – пигментация).
• Этапности сыпи.
• Пятен Коплика (абсолютный клинический маркер).
• Контакта с больным корью в анамнезе.

Лабораторная диагностика

Серологические методы (основные)

• ИФА – определение IgM (с 3–5 дня сыпи) – маркёр острой инфекции; IgG – подтверждение иммунитета (к 4–5 неделе).
• РТГА, РН – реакции для ретроспективной диагностики (сероконверсия в парных сыворотках).

Молекулярно-биологические методы

• ПЦР в реальном времени – выявление РНК вируса из мазка носоглотки, мочи. Информативна до 4–5 дня от начала сыпи.

Вирусологический метод

• Выделение вируса на культуре клеток (реже, только в исследовательских целях).

Общеклинические данные

• Лейкопения, лимфоцитоз (в катаральном периоде).
• В периоде высыпаний – снижение нейтрофилов и тромбоцитов.
• Протеинурия, цилиндрурия при тяжёлом течении.

Дифференциальная диагностика

| Заболевание | Отличия от кори |

|-------------|-----------------|

| Краснуха | Сыпь мелкопятнистая, не сливается, на лице и туловище; увеличение затылочных лимфоузлов; нет пятен Коплика. |

| Энтеровирусная экзантема (Коксаки, ECHO) | Сыпь может быть пятнистой, но нет этапности; часто гиперемия зева, язвочки на слизистой рта (герпангина). |

| Скарлатина | Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, «малиновый язык», ангина, шелушение после исчезновения сыпи. |

| Менингококцемия | Геморрагическая сыпь с некрозом; тяжелейшая интоксикация; отсутствие катарального периода. |

| Аллергическая сыпь | Полиморфная, зуд, связь с триггером, нет лихорадки и катаральных явлений. |

| Ветряная оспа | Везикулёзная сыпь («капли росы»), полиморфизм, зуд, лихорадка – нет этапности корьевой сыпи. |

Алгоритм

1. Острое начало, катаральный синдром + конъюнктивит + светобоязнь.

2. Обнаружение пятен Коплика.

3. Появление этапной сыпи.

4. Лабораторное подтверждение: IgM (ИФА) или ПЦР в первые 5–7 дней.

Лечение

Принципы

• Госпитализация показана:
• Тяжёлые и гипертоксические формы.
• Осложнения (ларинготрахеит с крупом, энцефалит, пневмония).
• Дети из закрытых коллективов (общежития, интернаты).
• Дети до 1 года.
• Изоляция на дому (среднетяжёлое и лёгкое течение) – до 5 дня от начала сыпи (при осложнениях – до 10 дня).

Этиотропная терапия

• Специфических противовирусных препаратов против кори не существует.
• При крайне тяжёлом течении (энцефалит, гигантоклеточная пневмония) у иммунокомпрометированных – рибавирин (in vitro активен, но доказательная база слаба).
• Введение нормального человеческого иммуноглобулина (в первые 5–7 дней после контакта) возможно для профилактики, а для лечения – только при тяжёлых формах у непривитых.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Дезинтоксикация: обильное питьё, в/в инфузия глюкозо-солевых растворов (при токсикозе).
• Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при температуре >38,5 °C.
• Противокашлевые (бутамират, кодеин) – только при мучительном кашле; в основном – муколитики (амброксол, ацетилцистеин).
• Сосудосуживающие капли в нос (с осторожностью, не дольше 5 дней).
• Уход за глазами: промывание борной кислотой, закапывание сульфацил-натрия.
• Витамин А (ретинол): доказано снижение смертности и частоты тяжёлых форм у детей с дефицитом (рекомендовано ВОЗ – 2 дозы по 50 000–200 000 МЕ в зависимости от возраста в 1-й и 2-й день).
• Антибиотикотерапия – только при присоединении бактериальных осложнений (пневмония, отит) – цефалоспорины III поколения, макролиды, аминогликозиды.

Режим и диета

• Постельный режим на весь лихорадочный период.
• Гипоаллергенная диета (каши, кисломолочные продукты, паровые блюда) – из-за возможной анергии.

Профилактика

Неспецифическая

• Ранняя изоляция больного (дома или в боксе) на 5 дней с момента сыпи.
• Заключительная дезинфекция (влажная уборка с дезсредствами, проветривание, кварцевание).
• Карантин для контактных (в детском коллективе) – на 21 день с момента выявления последнего заболевшего.
• Экстренная профилактика контактным:
• Иммуноглобулин человеческий нормальный – в течение первых 6 дней после контакта (0,25 мл/кг, невакцинированным детям, беременным, иммунокомпрометированным).
• Живая коревая вакцина – в течение 72 часов после контакта (при отсутствии противопоказаний).

Специфическая (вакцинация)

Вакцины:

• Моновакцина (коревая живая) – Рувакс (Франция), отечественная ВГКЖ.
• Комбинированные: MMR-II (корь, паротит, краснуха), MMRV-ProQuad (+ ветряная оспа).

Календарь прививок РФ:

1. Плановая вакцинация – в 12 месяцев (первая доза).

2. Ревакцинация – в 6 лет (перед школой).

3. Взрослые до 35 лет (в очагах – до 55 лет) при отсутствии сведений о прививках или перенесённой кори – две дозы с интервалом не менее 1 мес.

Эффективность:

• После двух доз – защита 97–99%.
• Формируется пожизненный иммунитет.

Противопоказания:

• Тяжёлые аллергические реакции на компоненты (белок куриного яйца, желатин, неомицин).
• Беременность (иммунизация за 3 мес до зачатия).
• Первичные и вторичные иммунодефициты (ВИЧ с уровнем CD4 <15%).
• Острые инфекции или обострение хронических (до реконвалесценции).

> [!critical] Ключевой факт: Самый характерный признак кори – этапная пятнисто-папулёзная сыпь, распространяющаяся сверху вниз в течение 3 дней, и пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой щёк. Основа профилактики – двукратная вакцинация (в 12 мес и 6 лет). Лечение симптоматическое; при тяжёлых формах – витамин А и иммуноглобулин.

---

Итог. Корь – острая антропонозная инфекция с воздушно-капельным механизмом, характерными этапной сыпью и тяжелыми осложнениями (пневмония, энцефалит). Диагноз ставится клинически и подтверждается серологически (IgM). Лечение неэтиотропное, направлено на облегчение симптомов и предотвращение бактериальных осложнений. Единственный надёжный метод контроля – плановая вакцинация живой аттенуированной вакциной.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням у детей