Ботулизм

Инфекционные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия

Этиология

Ботулизм — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсинами бактерий рода Clostridium (прежде всего C. botulinum). Относится к токсикоинфекциям с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы — нарушением передачи нервного импульса в холинергических синапсах.

• Возбудитель: грамположительная, строго анаэробная, спорообразующая палочка Clostridium botulinum.
• Споры устойчивы к нагреванию (выдерживают кипячение до 5–6 ч), к низким температурам, высушиванию; инактивируются автоклавированием при 120 °C в течение 30 мин.
• Токсин (ботулотоксин) — наиболее сильный из известных биологических ядов (летальная доза для человека — около 1 нг/кг). Существует 7 серотипов (A, B, C, D, E, F, G), патогенны для человека чаще типы A, B, E, реже F. Тип определяет особенности клиники и тактику лечения (необходимость поливалентной сыворотки).
• Вегетативные формы гибнут при кипячении в течение 5–10 мин, чувствительны к кислороду.

> [!simple] Простыми словами: ботулизм — отравление очень сильным ядом, который выделяют бактерии, обитающие в плохо обработанных консервах (особенно домашних), в почве, в кишечнике животных. Яд блокирует работу нервов, поэтому мышцы перестают сокращаться — наступает паралич.

Эпидемиология

Ботулизм — классическая токсикоинфекция пищевого происхождения (чаще), возможны также раневой и ботулизм новорождённых (токсин всасывается из кишечника после колонизации спорами).

| Путь передачи | Механизм | Типичные факторы передачи |

|---------------|----------|---------------------------|

| Пищевой (90–95%) | Фекально-оральный | Домашние консервы (грибы, овощи, мясо, рыба), реже – фабричные при нарушении режима стерилизации |

| Раневой | Контактный | Загрязнённые почвой раны, внутривенное введение наркотиков |

| Ботулизм детского возраста | Алиментарный (у детей до 1 года) | Мёд, кукурузный сироп, загрязнённые спорами продукты (споры прорастают в кишечнике, вырабатывают токсин in vivo) |

| Ингаляционный | Аэрогенный | Аварии в лабораториях, биотероризм |

Источник инфекции: почва, вода, животные, рыбы (носители C. botulinum), больной человек не заразен (токсин не передаётся воздушно-капельно). Болеют преимущественно взрослые, но смертельно опасен для детей первых месяцев.

Патогенез

Основные звенья патологического процесса:

1. Поступление токсина (чаще с пищей, реже из раны или кишечника). Токсин не разрушается пищеварительными ферментами.

2. Всасывание в кровь через слизистую желудка и тонкой кишки (уже через несколько минут после приёма).

3. Гематогенная диссеминация — токсин разносится по организму.

4. Избирательное связывание с пресинаптическими мембранами холинергических синапсов (нервно-мышечные соединения, вегетативные ганглии, холинергические волокна черепных нервов).

5. Блокада высвобождения ацетилхолина из синаптических пузырьков (токсин действует как цинковая металлопротеаза, расщепляя белки SNARE-комплекса).

6. Прекращение нервной импульсации → развитие вялого паралича мышц (скелетных, глазодвигательных, глотательных, дыхательных, поперечно-полосатых).

Не поражаются: центральная нервная система (головной мозг, чувствительные нервы) — больной остаётся в сознании до терминальной стадии.

> [!example] Пример: токсин блокирует «выброс ключа» (ацетилхолина) из нервного окончания. Мышца «держится на замке» — не получает команду сокращаться, поэтому развивается паралич. При этом нерв и мышца сами по себе здоровы — проблема только в соединении между ними.

Клиническая картина

Инкубационный период

От 2–4 ч до 14 сут (чаще 12–36 ч). Чем короче инкубация, тем тяжелее течение.

Классификация по тяжести

• Лёгкая форма — только офтальмоплегические нарушения (двоение, птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие).
• Среднетяжёлая — к офтальмоплегии присоединяются бульбарные расстройства (дисфония, дисфагия, попёрхивание).
• Тяжёлая — дыхательная недостаточность (парез дыхательной мускулатуры), аспирационная пневмония, возможен летальный исход.

Основные синдромы

Неврологический (ведущий)

• Офтальмоплегический (симметричное начало!): диплопия, птоз (опущение века), мидриаз (расширение зрачка), отсутствие реакции зрачков на свет, нистагм, расходящееся косоглазие.
• Бульбарный (с 1–2-х суток): нарушение глотания (дисфагия — жидкая пища выливается через нос), попёрхивание, гнусавость голоса (дисфония), дизартрия, невнятная речь, отсутствие глоточного рефлекса.
• Парез дыхательной мускулатуры — основная причина смерти: чувство нехватки воздуха, поверхностное дыхание, ослабление кашлевого толчка, цианоз. Развивается через несколько часов–сутки после первых симптомов.
• Нисходящий паралич (классический признак): сначала поражаются мышцы глаз (3-, 4-, 6-я пары ЧМН), затем мышцы глотки и гортани (9-, 10-я пары), затем шеи и дыхания (мозжечок и спинной мозг). Паралич симметричный, вялый, без потери чувствительности.
• Мышечная слабость — проксимальные отделы конечностей страдают больше, чем дистальные.

Токсический (неспецифический)

• Сухость во рту, тошнота, рвота (в первые часы — «симптом интоксикации»), иногда диарея.
• Вздутие живота, запор (снижение перистальтики из-за блокады парасимпатической иннервации).
• При раневом ботулизме — инкубация до 14 сут, желудочно-кишечные симптомы отсутствуют.

Дыхательный (терминальный)

• Прогрессирующая гипоксия, тахипноэ, участие вспомогательных мышц, затем брадипноэ, апноэ.

Особенности по типу токсина

• Тип A → тяжёлое течение, высокая летальность.
• Тип E → короткий инкубационный период (до 24 ч), острое начало с абдоминальным синдромом.
• Тип B → чаще среднетяжёлое, медленное прогрессирование.

> [!simple] Простыми словами: сначала двоится в глазах, опускаются веки, потом становится трудно глотать (вода течёт носом), голос становится гнусавым. Затем слабеют мышцы шеи и плеч, человеку трудно поднять голову. Если не лечить — наступает паралич дыхательных мышц, и больной погибает от удушья, оставаясь в полном сознании.

Диагностика

Клиническая (основная)

Диагноз ставится на основании триады: офтальмоплегия + бульбарный паралич + симметричный нисходящий вялый паралич при полном сохранении сознания.

Дифференциальный диагноз:

| Заболевание | Отличия от ботулизма |

|-------------|----------------------|

| Миастения | Симметричный птоз, но нарастает при нагрузке, проба с прозерином положительная, нет бульбарного синдрома |

| Острое нарушение мозгового кровообращения (стволовой инсульт) | Острое начало, асимметрия симптомов, сопор/кома, гемипарез, нистагм, изменения на МРТ/КТ |

| Полиомиелит | Лихорадка, асимметрия, менингеальные симптомы, параличи с атрофиями, чаще у детей, вакцинация |

| Отравление атропином, антихолинэстеразными | Мидриаз, сухость, но нет птоза и дисфагии; возможен психомоторное возбуждение, анамнез |

| Дифтерия | Полинейропатия (паралич мягкого нёба, расстройство аккомодации), но началу предшествует ангина, часто с налётами, возникает через 2–3 недели |

| Восходящий полирадикулоневрит Гийена–Барре | Асимметрия, чувствительные нарушения, восходящий характер паралича (с ног), ликвор с белково-клеточной диссоциацией |

Лабораторная (подтверждающая)

• Выявление токсина в сыворотке, рвотных массах, промывных водах, кале, отделяемом раны — биопроба на мышах (введение смеси с антисыворотками разных типов). Золотой стандарт. Результат через 24–48 ч.
• Бактериологическое исследование (посев на анаэробные среды) — менее значимо, так как токсин может быть уже нейтрализован, а вегетативные формы погибли.
• ПЦР (детекция генов ботулотоксина в клиническом материале) — быстро, но не заменяет биопробу.

> [!critical] Ключевой факт: диагноз ботулизма — клинический! Лечение (введение сыворотки) должно начинаться немедленно при подозрении, не дожидаясь лабораторного подтверждения.

Лечение

Неотложные мероприятия (на догоспитальном этапе)

• Экстренная госпитализация в реанимационное отделение с возможностью ИВЛ.
• Промывание желудка (даже при поздних сроках — до 2 сут) 2% раствором соды для нейтрализации токсина.
• Введение сифонной клизмы (очищение кишечника).

Специфическая терапия (антитоксическая)

Поливалентная противоботулиническая сыворотка (в 1 ампуле — антитела к типам A, B, E). Вводится внутримышечно после внутрикожной пробы (чувствительность к чужеродному белку). Дозировка:

• Лёгкая форма — 10 000–20 000 МЕ (1–2 дозы).
• Среднетяжёлая — 40 000 МЕ (4 дозы).
• Тяжёлая — 60 000–80 000 МЕ (6–8 доз) и более.

При раневом ботулизме — дополнительно хирургическая обработка раны.

Поддерживающая и респираторная поддержка

• ИВЛ — при падении жизненной ёмкости лёгких ниже 30% должной, парез диафрагмы, гиперкапнии. Продолжительность — до 2–3 недель.
• Парентеральное питание (или через назогастральный зонд) при дисфагии.
• Катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи.
• Профилактика аспирационной пневмонии: санация полости рта, возвышенное положение головы.

Антибактериальная терапия (при раневом ботулизме или подозрении на продолжающееся вегетативное размножение)

• Бензилпенициллин или метронидазол в/в 10–14 дней. При пищевом ботулизме антибиотики не показаны (токсин уже всосался).

Противопоказания

• Не вводить аминогликозиды (усиливают нейромышечную блокаду), курареподобные миорелаксанты, магния сульфат.
• Антихолинэстеразные препараты (прозерин) — только при лёгких формах, при тяжёлых могут спровоцировать остановку дыхания.

> [!formula] Доза противоботулинической сыворотки

>

> Обычно начинают с 1–2 ампул; при верификации типа токсина переходят на моновалентную сыворотку.

Профилактика

• Неспецифическая: строгое соблюдение технологии консервирования (автоклавирование при 100–120 °C), отказ от употребления вздутых банок, термическая обработка домашних консервов перед употреблением (10–15 мин кипячения разрушает токсин).
• Специфическая: экстренная серопрофилактика (введение 1/4 или 1/2 дозы поливалентной сыворотки лицам, употреблявшим подозрительный продукт, при отсутствии клиники — наблюдение 10–14 сут). Вакцинация (ботулинический анатоксин) — только для лиц, работающих с токсином (военнослужащие, лаборанты).

Осложнения

• Аспирационная пневмония (при нарушении глотания).
• Дыхательная недостаточность (паралич диафрагмы и межрёберных мышц).
• Сепсис (при раневом ботулизме, длительной ИВЛ).
• Полиневропатии (остаточные парезы, гипотрофия мышц) — могут сохраняться до 1 года.

Прогноз

• При своевременном введении сыворотки и респираторной поддержке летальность снижается с 30–60% до 5–10%.
• Умершие — в 60–70% случаев токсин типа A, в 30–40% — типа E.
• Полное восстановление обычно наступает через 3–6 мес, хотя у 10–20% пациентов остаётся миастенический синдром или астения.

---

Итог. Ботулизм — жизнеугрожающее токсикоинфекционное заболевание с характерной клиникой нисходящего вялого паралича при ясном сознании. Решающим является немедленное введение поливалентной сыворотки и респираторная поддержка до восстановления нервно-мышечной передачи.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням