Методы выявления раннего и своевременного выявления туберкулеза у детей, подростков и

Фтизиатрия — СПбГПМУ, Лечебное дело

1. Общие принципы выявления туберкулеза

Выявление туберкулеза (ТБ) делится на активное и пассивное. Пассивное выявление основано на обращаемости пациента с симптомами. Активное (скрининг) — на плановых обследованиях бессимптомных лиц в группах риска. Цель активного выявления — обнаружить ранние формы (очаговый ТБ, туберкулему) и своевременно — клинически выраженные формы без запущенных осложнений.

Стратегия разделяется по возрасту из-за разной эпидемиологической значимости и доступных методов.

2. Методы у детей (0–17 лет)

У детей основным является иммунодиагностика (кожные пробы), дополняемая лучевыми методами строго по показаниям. Флюорография детям не проводится.

2.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

• Суть: Внутрикожное введение туберкулина (очищенного белка убитых МБТ). Выявляет инфицированность (наличие иммунного ответа на МБТ), а не болезнь.
• Периодичность: Ежегодно всем детям с 1 года до 7 лет (в России с 1 года до 7 лет включительно) и детям 8–17 лет, если не проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).
• Оценка: Размер папулы через 72 часа.
• Отрицательная (0–1 мм) — нет инфицирования.
• Сомнительная (2–4 мм) — требует дифференциальной диагностики.
• Положительная (≥5 мм) — свидетельствует о поствакцинальной аллергии (ПВА) или посттуберкулезной инфекции (вираж, гиперергия).
• Критерии раннего выявления (инфицирования):

1. Вираж — впервые положительная проба (≥5 мм) после ранее отрицательной (за исключением связи с вакцинацией БЦЖ).

2. Нарастание — увеличение размера папулы на 6 мм и более по сравнению с прошлым годом.

3. Гиперергия — папула ≥17 мм (у детей) независимо от вакцинации.

• Ограничения: Неспецифична — реагирует на вакцинацию БЦЖ и нетуберкулезные микобактерии.

> [!simple] Простыми словами: Манту показывает, встречался ли организм с туберкулезной бактерией или вакциной БЦЖ. Если реакция резко усилилась за год или стала очень сильной — это повод подозревать свежее заражение.

2.2. Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®)

• Суть: Внутрикожное введение рекомбинантного белка ESAT-6/CFP-10. Эти антигены присутствуют только у активно размножающихся микобактерий туберкулеза (МБТ), отсутствуют у вакцинного штамма БЦЖ и большинства нетуберкулезных микобактерий.
• Периодичность: Ежегодно детям с 8 до 17 лет включительно (альтернатива Манту). В отдельных группах (с сахарным диабетом, ВИЧ, контактные) — с 1 года.
• Оценка: Через 72 часа измеряется папула или гиперемия. Результат положительный при любом размере папулы (≥2 мм) — указывает на активный инфекционный процесс (латентная туберкулезная инфекция — ЛТБИ или активный ТБ).
• Роль: Позволяет отличить поствакцинальную аллергию от истинного инфицирования. «Золотой стандарт» скрининга у детей.

> [!example] Пример: У ребёнка 4 лет через 2 года после БЦЖ проба Манту 12 мм, Диаскинтест — 0 мм. Заключение: поствакцинальная аллергия. Туберкулез исключен.

2.3. Лучевые методы у детей

• Показания: положительная проба с АТР, выявление симптомов (кашель >2–3 недель, субфебрилитет, ночная потливость, потеря веса), контакт с больным ТБ.
• Метод выбора: Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Компьютерная томография (КТ) — при подозрении на осложнения, внелегочный ТБ, диссеминацию.

3. Методы у подростков (15–17 лет)

Подростки — группа высокого риска из-за гормональной перестройки и снижения иммунитета. Применяется комбинация методов взрослых и детей.

3.1. Иммунодиагностика

• Проба с АТР (Диаскинтест) — ежегодно до 17 лет включительно. При положительном результате — направление к фтизиатру.
• Альтернатива: Квантифероновый тест (IGRA) — исследование крови in vitro. Не дает ложноположительных реакций на БЦЖ, но дороже и реже доступен.

3.2. Лучевые методы

• Флюорография (цифровая) — 1 раз в год с 15–17 лет (в зависимости от региона) в рамках профилактических осмотров. Доза облучения ниже, чем при рентгенографии, но достаточна для выявления инфильтративных изменений.
• Показания для внеочередного обследования: Любые жалобы (кашель, слабость), положительная иммунодиагностика, контакт.

> [!critical] Ключевой факт: У детей и подростков проба с АТР (Диаскинтест) является более специфичным методом раннего выявления, чем проба Манту. Флюорография разрешена только с 15 лет, при этом у детей раннего возраста лучевая нагрузка оправдана только при высоком риске.

4. Методы у взрослых (18 лет и старше)

У взрослых ключевым методом активного выявления является лучевая диагностика. Иммунодиагностика используется как дополнительный метод в группах риска.

4.1. Флюорография (ФЛГ)

• Стандарт: Профилактическая флюорография 1 раз в 2 года всему населению (в РФ — декретировано).
• Обязательная ежегодная ФЛГ для групп риска:
• Сотрудники медицинских, детских, образовательных учреждений.
• Пациенты с ВИЧ, сахарным диабетом, язвенной болезнью, хроническими обструктивными болезнями легких.
• Лица, находящиеся в местах лишения свободы и освободившиеся (первые 2 года).
• Социально-неблагополучные группы (БОМЖ, мигранты).
• Признаки ТБ на ФЛГ: Затемнения различной интенсивности (инфильтраты, очаги, полости распада, каверны), увеличение лимфоузлов корня, плевральный выпот.

4.2. Рентгенография и КТ

• При подозрении на ТБ (по жалобам, контакту или отклонениям на ФЛГ) выполняется обзорная рентгенография в 2 проекциях.
• КТ высокого разрешения — показана для уточнения:
• Характера очагов (кальцинаты, каверны).
• Атипичных форм (внелегочный, милиарный ТБ).
• Для дифференциальной диагностики с раком легкого.

4.3. Микробиологические методы (пассивное и активное выявление)

• Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену — быстрая, но низкочувствительная (выявляет только бактериовыделителей, то есть уже заразные формы).
• Посев на жидкие среды (BACTEC/MGIT) — культуральное исследование (чувствительность выше, результат через 2–6 недель).
• Молекулярно-генетические методы (ПЦР, GeneXpert) — выявляют ДНК МБТ и мутации устойчивости к рифампицину за 2–4 часа. Это основа своевременного выявления лекарственной устойчивости.

4.4. Иммунодиагностика у взрослых

• Проба с АТР (Диаскинтест) — используется в группах риска (контактные, ВИЧ, диабет) для выявления латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ). При подозрении на активный ТБ — как дополнительный тест.
• Квантифероновый тест — аналогично, за рубежом стандарт.
• Проба Манту у взрослых применяется редко из-за массовой поствакцинальной аллергии (взрослые уже вакцинированы БЦЖ).

5. Специальные группы

5.1. Лица из контакта

• Экстренное обследование всех членов семьи, соседей, коллег.
• Дети: Проба с АТР, рентгенография, консультация фтизиатра. При положительной пробе — курс профилактического лечения.
• Взрослые: Флюорография, Диаскинтест (или IGRA), при наличии симптомов — ПЦР мокроты.

5.2. Лица с ВИЧ-инфекцией

• Скрининг: Ежегодная ФЛГ + проба с АТР (или IGRA) даже при отсутствии симптомов.
• Особенность: При иммунодефиците (CD4+ <200 клеток/мкл) кожные пробы часто ложноотрицательны (анергия). Поэтому акцент на рентгенографии и ПЦР мокроты при малейших жалобах.
• Раннее выявление: У ВИЧ-положительных ТБ часто протекает атипично (внелегочные формы, диссеминация), поэтому ПЦР на МБТ в крови (GeneXpert) может быть решением.

5.3. Социально-дезадаптированные группы

• Активный обход флюоромобилями, бригадами скрининга (вагон-диагностика).
• Иммунодиагностика неэффективна из-за низкой приверженности и частых отягощающих состояний (алкоголизм, гепатит).
• Основной метод — мобильная флюорография и микроскопия мокроты по обращаемости.

> [!critical] Ключевой факт: Основой своевременного выявления ТБ у взрослых является плановое проведение флюорографии 1 раз в 2 года (или ежегодно для групп риска). У детей — ежегодная постановка пробы с АТР (Диаскинтест) с 1 года (по показаниям) до 17 лет. Пропуск одного скрининга — основная причина выявления запущенных форм.

---

Итог.

Раннее выявление ТБ достигается массовым скринингом: для детей — иммунологические тесты (проба Манту заменяется на АТР с 8 лет), для взрослых — флюорография; для всех групп риска — молекулярно-генетические методы (ПЦР) при появлении симптомов или контакте. Приоритетная задача — выявление латентной инфекции у детей и абациллярных (незаразных) ранних форм у взрослых.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии