Дизентерия

Инфекционные болезни — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Этиология

Возбудитель – бактерии рода Shigella (семейство Enterobacteriaceae). Известны 4 серогруппы:

• S. dysenteriae (серогруппа A) – продуцирует экзотоксин Шига (наиболее тяжелое течение).
• S. flexneri (серогруппа B) – наиболее распространена в РФ.
• S. boydii (серогруппа C).
• S. sonnei (серогруппа D) – часто вызывает легкие формы и стертые проявления.

> [!simple] Простыми словами: шигеллы – неподвижные грамотрицательные палочки, не образуют спор, но длительно сохраняются в окружающей среде (в воде до 3 недель, в молочной продукции до 2 недель). Выделяют 4 вида, различающихся по вирулентности.

Эпидемиология

• Источник инфекции – больной человек (в том числе стертые формы) и бактериовыделитель.
• Механизм передачи – фекально-оральный.
• Пути передачи: водный (чаще при шигеллезе Флекснера), пищевой (S. sonnei – через молоко, салаты), контактно-бытовой (S. dysenteriae – при несоблюдении гигиены).
• Сезонность – летне-осенний период.
• Иммунитет – типоспецифический, непродолжительный (возможны повторные заражения другим штаммом).

Патогенез

1. Проникновение – шигеллы попадают в рот, минуют желудочный сок (благодаря щелочной среде пищи или малой дозе) и достигают толстой кишки.

2. Адгезия и инвазия – бактерии проникают внутрь клеток эпителия (преимущественно дистальных отделов толстой кишки: сигма, прямая кишка) через механизм «инфекционного эндоцитоза».

3. Размножение – внутриклеточное размножение приводит к гибели эпителиоцитов (апоптоз, некроз) и образованию язвенных дефектов.

4. Выделение токсинов:

• Экзотоксин Шига (токсин-ингибитор синтеза белка) – вызывает нарушения микроциркуляции, геморрагии, поражение почек и ЦНС (при S. dysenteriae).
• Эндотоксин (липополисахарид) – при разрушении бактерий вызывает лихорадку, интоксикацию.

5. Воспалительная реакция – отек, полнокровие слизистой, фибринозное воспаление, образование «дифтеритической пленки». Клинически – колит, тенезмы, патологические примеси в стуле.

Клиническая классификация

По клинической форме:

• Типичная (колитическая) – поражение толстой кишки.
• Атипичная:
• Гастроэнтерическая (по типу пищевой токсикоинфекции).
• Стертая (микросимптомы, нет типичной картины).
• Субклиническая (бактериовыделение без симптомов).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (степень интоксикации и частота стула).

По течению: острая (до 3–4 недель) и хроническая (более 3 месяцев, формы рецидивирующая и непрерывная).

Клиническая картина

Типичный колитический вариант (болезнь начинается остро):

1. Синдром интоксикации – повышение температуры до 38–39 °C, озноб, слабость, тошнота.

2. Синдром колита – схваткообразные боли в левой подвздошной области, тенезмы (мучительные ложные позывы на дефекацию), спазм и болезненность сигмовидной кишки (сигмоидит).

3. Стул – сначала каловый, затем скудный, с примесью слизи и крови («ректальный плевок»). Частота зависит от тяжести (от 3–5 до 20 и более раз в сутки).

> [!example] Пример: больной со среднетяжелой дизентерией Флекснера – жалобы на боли внизу живота слева, тенезмы, стул 10 раз в сутки, скудный, с прожилками крови и слизью, температура 38,5 °C.

Гастроэнтерический вариант (преимущественно S. sonnei):

• Рвота, тошнота, множественный водянистый стул без примесей.
• Боли в эпигастрии и околопупочной области.
• Симптомы колита присоединяются позже или отсутствуют.

Степени тяжести (ориентировочные критерии):

• Легкая – частота стула ≤5 раз в сутки, температура ≤38 °C, интоксикация умеренная, потеря жидкости незначительна.
• Средняя – стул 5–15 раз в сутки, температура до 39 °C, выраженные тенезмы, примесь крови и слизи, дегидратация I–II степени.
• Тяжелая – более 15–20 испражнений, фебрильная лихорадка, гемоколит, коллапс, токсико-инфекционный шок, возможна острая почечная недостаточность (при S. dysenteriae).

Осложнения

• Инфекционно-токсический шок (при S. dysenteriae).
• Перфорация язвы с последующим перитонитом (редко).
• Токсический мегаколон (расширение толстой кишки с риском перфорации, при неадекватном лечении).
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, острое почечное повреждение (характерен для S. dysenteriae типа 1).
• Бактериовыделение после перенесенной инфекции (реконвалесцентное, транзиторное).
• Хронизация процесса (при позднем лечении, иммунодефиците).

Диагностика

Лабораторная:

1. Основной метод – бактериологическое исследование кала с посевом на среды (Плоскирева, Левина). Забор материала до приема антибиотиков, желательно с примесью слизи/крови.

2. Серологические методы – РПГА с шигеллезными антигенами (диагностические титры ≥1:200, нарастание в динамике).

3. ПЦР кала – высокоспецифичный метод (особенно при стертых формах).

4. Копрограмма – много лейкоцитов (нейтрофилы), эритроциты, слизь.

5. Ректороманоскопия (сигмоскопия) – в острой фазе: гиперемия, отек, эрозии, язвы, наложения фибрина («продолговатые язвы с подрытыми краями»). Внимание: при тяжелой форме возможно расширение толстой кишки – процедуру проводят с осторожностью.

Дифференциальная диагностика:

• Сальмонеллез (энтероколит – стул обильный, «болотная тина», фебрильная лихорадка).
• Эшерихиоз (энтероинвазивные E. coli – клиника неотличима, нужна дифференциация по ПЦР).
• Кампилобактериоз (схожие явления, но часто предшествует диарея с фетальным запахом).
• Амебиаз (стул типа «малиновое желе», тенезмы, поражение печени, в кале – вегетативные формы амеб).
• Неспецифический язвенный колит (длительное течение, системные проявления, афтозный стоматит, нет связи с острой инфекцией).

Лечение

Общие принципы:

• Госпитализация – по клиническим (тяжелое/среднетяжелое течение, дети до 3 лет, пожилые, осложнения) и эпидемиологическим показаниям (декретированные группы).
• Режим – постельный в остром периоде.
• Диета – стол №4 по Певзнеру (исключение жирного, острого, молочного; механическое щажение – протертые супы, каши, паровые блюда).

Этиотропная терапия (антибиотикотерапия):

• Препараты выбора:
• Антибиотики (при среднетяжелых и тяжелых формах, а также при легкой форме у декретированных лиц):
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (внутрь) – 5–7 дней.
• Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон 2 г в/м или в/в (при рвоте, тяжелой форме).
• Нифуроксазид (энтерофурил) – при легком течении, 200 мг 4 раза в сутки.
• Устойчивость – в последние годы высок уровень резистентности к ампициллину, тетрациклинам, ко-тримоксазолу (их не рекомендуют эмпирически).

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

• Инфузионная дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин) – при тяжелой интоксикации.
• Оральная регидратация (Приложение: при легкой и средней дегидратации – глюкозо-солевые растворы, регидрон).
• Спазмолитики (дротаверин, папаверин) – для снижения болезненной перистальтики.
• Противодиарейные средства (лоперамид) запрещены! – они замедляют элиминацию возбудителя и могут вызвать токсический мегаколон.

Критерии выписки:

• Исчезновение клинических симптомов.
• Отрицательный бактериологический контроль кала (после нормализации стула – 1 раз для декретированных лиц, 2 кратно – для детей, посещающих детские учреждения).

Профилактика

Специфическая:

• Вакцинация – в РФ зарегистрирована пероральная вакцина против S. sonnei (шигеллезная живая аттенуированная). Применяется по эпидпоказаниям (работники пищевых предприятий, летние лагеря, регионы с высокой заболеваемостью). Эффективность ~70 %, иммунитет 2–3 года.

Неспецифическая:

• Санитарно-гигиенические мероприятия: контроль водоснабжения, переработка продуктов (особенно молоко, салаты), соблюдение личной гигиены (мытье рук, кипяченная вода).
• Карантин: при групповых заболеваниях или единичном случае в детском учреждении – наблюдение 7 дней, бактериологическое обследование контактных.
• Экстренная профилактика при контакте с больным: детям и ослабленным лицам – антибиотики (ципрофлоксацин, нифуроксазид) по усмотрению инфекциониста.

> [!critical] Ключевой факт: клиническим маркером типичного колитического варианта дизентерии является скупой стул с примесью крови и слизи (стул «ректальный плевок») в сочетании с тенезмами и пальпаторным спазмом сигмовидной кишки. Без лабораторного подтверждения возможна перекрестная клиника с эшерихиозом EIEC.

Итог. Дизентерия – антропонозная кишечная инфекция с преимущественным поражением дистальных отделов толстой кишки. Основой диагностики остается бактериологический посев кала, в лечении предпочтительны фторхинолоны (при резистентности – цефалоспорины), а ключевая профилактика – гигиенические меры и вакцинация по эпидпоказаниям.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням