Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кар-дии. Клиника,

Госпитальная хирургия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Определение и актуальность

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии (ВРВПиК) — это жизнеугрожающее осложнение портальной гипертензии (ПГ), проявляющееся истечением крови из патологически изменённых (варикозных) венозных стволов в дистальном отделе пищевода и/или кардиальном отделе желудка. Является наиболее частой причиной смерти у пациентов с циррозом печени (до 30–50% летальных исходов при первом эпизоде). Летальность каждого эпизода составляет 15–30% даже при современном лечении.

Основная причина: ПГ с градиентом печёночного венозного давления (ГПВД) > 10 мм рт. ст. При ГПВД > 12 мм рт. ст. риск разрыва вен резко возрастает. В 90% случаев этиологией является цирроз печени, реже — внепечёночная портальная гипертензия (тромбоз воротной вены, болезнь Бадда-Киари).

Патогенез разрыва: Разрыв стенки варикозного узла происходит из-за сочетания трёх факторов:

1. Высокое гидростатическое давление в вене (закон Лапласа: напряжение стенки прямо пропорционально давлению и радиусу сосуда).

2. Истончение стенки вены (атрофия мышечного слоя и замещение соединительной тканью).

3. Эрозивный фактор (гастроэзофагеальный рефлюкс, агрессивное содержимое желудка, травма плотной пищей).

Клиническая картина

Клиника делится на манифестное (явное) и скрытое (хроническое) кровотечение.

Манифестное кровотечение

• Кровавая рвота (гематемезис):
• Алая кровь («полным ртом») — признак активного артериального или массивного венозного кровотечения из пищевода.
• Рвота «кофейной гущей» — кровь, подвергшаяся воздействию соляной кислоты (чаще при кровотечении из кардии или желудка, либо при замедленном пассаже).
• Мелена (дегтеобразный стул) — появляется через 2–6 часов после начала кровотечения, если количество излившейся крови > 50–100 мл. При массивном кровотечении может быть примесь алой крови в стуле (haematochezia).
• Общие симптомы острой кровопотери:
• Геморрагический коллапс (резкое падение АД, нитевидный пульс, холодный липкий пот, бледность, спутанность сознания).
• Ортостатическая гипотензия (падение систолического АД > 10 мм рт. ст. при переходе из положения лёжа в сидячее).
• Олигурия, заторможенность, жажда.
• Вторичные признаки:
• Увеличение размеров селезёнки (острая спленомегалия) из-за резкого снижения давления в селезёночной вене после разгрузки портальной системы.
• Асцит (или его нарастание) — снижение онкотического давления плазмы из-за кровопотери и нарушения белково-синтетической функции печени.
• Печёночная энцефалопатия — усугубляется из-за абсорбции продуктов распада крови в кишечнике (аммиак) и гипоксии гепатоцитов.

Скрытое (хроническое) кровотечение

• Железодефицитная анемия (слабость, одышка, бледность, извращение вкуса).
• Эпизоды мелены без явной рвоты (характерно для медленного подтекания из вариксов желудка).
• Положительная реакция кала на скрытую кровь.

> [!example] Пример клинической картины:

> Пациент с циррозом печени (асцит, спленомегалия, «сосудистые звёздочки») внезапно ощущает слабость, головокружение, а затем возникает рвота алой кровью без предшествующей тошноты. Через 30 минут — жидкий чёрный стул. При измерении АД — 80/50 мм рт. ст., тахикардия 110 уд/мин. Это классическая картина разрыва ВРВП.

Дифференциальная диагностика

Проводится с любыми причинами ЖКК из верхних отделов. Ключевой метод — экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

| Причина кровотечения | Ключевые отличия от кровотечения из ВРВП |

| :--- | :--- |

| Язвенная болезнь желудка/ДПК | Рвота «кофейной гущей» (реже алой). Боли в эпигастрии до кровотечения. Язвенный анамнез. При ЭГДС — видна язва. |

| Синдром Маллори-Вейсса | Рвота алой кровью после многократной мучительной рвоты (чаще после алкоголя). Линейные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода при ЭГДС. |

| Эрозивный эзофагит / рефлюкс-эзофагит | Изжога, регургитация. Кровотечение обычно капельное, реже массивное. При ЭГДС — эрозии, воспаление слизистой. |

| Опухоли пищевода / кардии | Дисфагия, снижение веса, анорексия. Кровотечение часто рецидивирующее, неинтенсивное. При ЭГДС — опухолевидное образование. |

| Лёгочное кровотечение | Кашель, пенистая мокрота с кровью (алая). Рвота отсутствует. ЭГДС — патологии нет. |

Лечение

Алгоритм лечения включает три последовательных этапа (по Baveno VI-VII консенсусу): гемостаз — профилактика рецидива — профилактика энцефалопатии.

Первичные мероприятия (на догоспитальном этапе и в приёмном покое)

1. Оценка тяжести кровопотери (классификация Forrest для риска рецидива).

2. Катетеризация вены (2 периферических венозных доступа, желательно катетеры 14–16 G).

3. Инфузионная терапия: кристаллоиды (0,9% NaCl, р-р Рингера) с контролем ЦВД (цель: поддержание АД на уровне 80–90 мм рт. ст. систолического). Избегать перегрузки (риск рецидива кровотечения и отёка лёгких).

4. Гемотрансфузия: при Hb < 70 г/л (или < 80 г/л при ИБС, ХСН). Цель — Hb 70–90 г/л.

5. Коррекция коагулопатии: СЗП (свежезамороженная плазма) при МНО > 1,5; витамин К внутривенно; тромбоконцентрат при тромбоцитах < 50×10⁹/л.

6. Зондирование желудка (d=18–22 Fr) — для дренирования и контроля гемостаза.

Консервативное (медикаментозное) лечение

Является «мостиком» к эндоскопии или самостоятельным методом при невозможности эндоскопического гемостаза (технические сложности, нестабильный пациент).

1. Вазоактивные препараты (снижают портальное давление)

• Терлипрессин (Terlipressin): Препарат выбора. Синтетический аналог вазопрессина. Вызывает висцеральную вазоконстрикцию → снижение притока крови в воротную вену → падение портального давления на 20–30%.
• Режим: болюс 2 мг (4 мл) в/в медленно, затем по 1 мг каждые 4–6 часов в течение 3–5 дней.
• Побочные: брадикардия, ишемия миокарда/кишечника (противопоказан при ИБС!).
• Соматостатин / Октреотид: Ингибирует высвобождение глюкагона и вазодилататоров ЖКТ.
• Октреотид: болюс 50–100 мкг, затем инфузия 25–50 мкг/ч.
• Пропранолол / Надолол: Используется только для первичной (у пациентов с ВРВП высокого риска без кровотечения) или вторичной (после эндоскопической облитерации) профилактики, но не для остановки текущего кровотечения! Доза титруется до снижения ЧСС на 25%.

2. Антибиотики (цефалоспорины III поколения — цефтриаксон, цефотаксим)

• Обязательны! Снижают риск спонтанного бактериального перитонита и сепсиса (наиболее частых причин смерти после гемостаза). Курс 7 дней.

3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

• Омепразол / Пантопразол в/в (80 мг болюс, затем 8 мг/ч) — для профилактики рецидивов из эрозий слизистой и снижения pH желудка (улучшает гемостаз).

Эндоскопическое лечение (Золотой стандарт)

Все пациенты с кровотечением из ВРВП должны быть прооперированы эндоскопически в течение первых 12 часов (экстренная ЭГДС). Исключение — невозможность интубации или нестабильная гемодинамика, не корригируемая инфузией.

• Склеротерапия (ЭС): Паравазальное (или интравазальное) введение склерозанта (1–2% этоксисклерол, 1% фибровейн) в варикозный узел. Вызывает тромбоз и фиброз вены.
• Преимущество: дешево, доступно. Недостаток: высокая частота язв (до 30%), стриктур пищевода.
• Лигирование резиновыми кольцами (ЭЛВ): Метод выбора. На варикозный узел надевается эластичное кольцо (лигатура). Узел ишемизируется и отторгается через 5–7 суток.
• Преимущество: меньшая частота осложнений (перфорация, стриктура) по сравнению со склеротерапией.
• Аргоноплазменная коагуляция (АПК): Применяется при небольших узлах или как дополнение после лигирования.

> [!simple] Простыми словами: Эндоскопическое лигирование — это как перевязать лопнувшую вену изнутри резинкой. Врач через эндоскоп захватывает узлом и надевает на него кольцо, узел «усыхает» и кровотечение прекращается.

Хирургическое лечение (Резервный метод)

Показано при неэффективности консервативной терапии и эндоскопии (кровотечение продолжается или рецидивирует в течение 48 часов), а также при невозможности эндоскопического гемостаза.

1. Портокавальное шунтирование (TIPS — Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

• Суть: Чрескожное создание искусственного канала (стента) внутри печени между ветвью воротной вены и печёночной веной. Кровь «сбрасывается» в обход печени → портальное давление резко падает.
• Показания: Неостановленное кровотечение, не поддающееся медикаментозному/эндоскопическому лечению; выраженный асцит; экстренная декомпрессия портальной системы.
• Эффективность: Гемостаз в 90–95% случаев.
• Недостаток: Высокая частота печёночной энцефалопатии (до 30–40%) из-за поступления токсинов напрямую в общий кровоток.

2. Операции с пересечением (обнажением) сосудов

• Операция Таннера — ушивание (перевязка) варикозных вен через гастротомию (разрез желудка). Применяется при кровотечении из вен кардии.
• Операция Пациоры — резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода. Выполняется при рецидивах.
• Операции деваскуляризации (операция Sugiura-Futagawa): перевязка левой желудочной, желудочно-сальниковой, селезёночной артерий + спленэктомия. Очень травматична, применяется редко.

3. Зонд Блекмора (Sengstaken-Blakemore)

• Строго временная мера (до 24 часов)! Двубаллонный зонд: желудочный баллон фиксирует зонд, пищеводный баллон сжимает ВРВП.
• Риски: Аспирационная пневмония, разрыв пищевода, некроз слизистой. Требует фиксации (тяга) и раздувания с манометром (давление в пищеводном баллоне < 30–40 мм рт. ст.).

Осложнения лечения и исходы

• Ранние: аспирация, гиповолемический шок, острая печёночная недостаточность (криз).
• Поздние: рецидив кровотечения (обычно в первые 48–72 часа), спонтанный бактериальный перитонит, печёночная энцефалопатия (особенно после TIPS), стриктуры пищевода (после склеротерапии).

Выводы

> [!critical] Ключевой факт: Первое кровотечение из ВРВП — это смертельно опасное состояние с летальностью 15–30%. Алгоритм действий: оценка гемодинамики → катетеризация вены → введение терлипрессина → ЭГДС в первые 12 часов → лигирование вариксов → антибиотики. Эндоскопическое лигирование — золотой стандарт гемостаза. TIPS — резервный метод при неэффективности эндоскопии. Применение зонда Блекмора — вынужденная временная мера (на 12–24 часа).

---

Итог. Кровотечение из ВРВП — острое осложнение портальной гипертензии при циррозе печени. Диагноз ставится на основании клиники (рвота алой кровью, мелена) и подтверждается экстренной ЭГДС. Лечение включает два параллельных направления: вазоактивные препараты (терлипрессин) и эндоскопический гемостаз (лигирование колец). При неэффективности — TIPS.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной хирургии