Центральный и периферический парезы – изменения мышечного тонуса, рефлексов,
Неврология — СПбГПМУ, Стоматологический факультет
Общая характеристика центрального и периферического пареза
Парез (или плегия при полном выпадении) — это нарушение произвольных движений, обусловленное поражением двигательного пути на разных уровнях. В зависимости от локализации повреждения выделяют центральный (верхний мотонейрон) и периферический (нижний мотонейрон) парезы. Клиническая картина принципиально различается по трём основным параметрам: мышечный тонус, рефлекторная активность и трофика мышц.
---
1. Мышечный тонус
1.1 Центральный парез
- Характер: повышен (спастичность, гипертонус) по типу «складного ножа» — сопротивление максимально в начале пассивного движения, затем внезапно ослабевает.
- Распределение: неравномерное, преобладание тонуса в мышцах-сгибателях верхней конечности (рука приведена к туловищу, согнута в локте и запястье) и разгибателях нижней конечности (нога выпрямлена, стопа в эквиноварусной установке). Формируется поза Вернике–Манна.
- Механизм: выпадение тормозящего влияния кортикоспинального тракта на сегментарный аппарат спинного мозга → гиперактивация γ-мотонейронов и повышение возбудимости мышечных веретён.
> [!simple] Простыми словами: мышцы постоянно напряжены, особенно те, которые противодействуют силе тяжести (сгибатели рук, разгибатели ног). При попытке разогнуть руку чувствуется «пружинистое» сопротивление.
1.2 Периферический парез
- Характер: снижен (гипотония, вялость, дряблость мышц). При пассивных движениях конечность легко растяжима, объём движений в суставах избыточен (разболтанность).
- Распределение: равномерное по всей поражённой мышечной группе, иннервируемой повреждённым нервом или сегментом спинного мозга.
- Механизм: нарушение передачи возбуждения через нервно-мышечный синапс или гибель самого мотонейрона → отсутствие тонического влияния на мышечные веретёна → рефлекторная дуга разомкнута.
---
2. Рефлексы
2.1 Центральный парез
- Сухожильные и надкостничные рефлексы: значительно повышены (гиперрефлексия), расширена рефлексогенная зона. Могут вызываться с отдалённых точек (например, коленный рефлекс — с голени, коленной чашечки, поясницы).
- Периостальные рефлексы: аналогичное усиление.
- Клонусы: ритмичные сокращения мышцы при резком растяжении (например, клонус стопы, коленной чашечки) — признак экстремальной гиперактивности рефлекторной дуги.
- Патологические рефлексы: появляются рефлексы, не свойственные здоровому человеку (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона и др.) — признак поражения центрального мотонейрона.
- Защитные рефлексы: спинальные автоматизмы (например, тройное сгибание ноги при болевом раздражении стопы) могут растормаживаться.
2.2 Периферический парез
- Сухожильные и надкостничные рефлексы: снижены или полностью отсутствуют (арефлексия). Рефлексогенная зона сужена.
- Клонусов нет.
- Патологические рефлексы: не возникают (если нет сочетанного поражения центрального мотонейрона).
- Защитные рефлексы: сохранены или угнетены в зависимости от сохранности афферентного звена.
> [!example] Пример: при центральном парезе правой ноги врач вызывает резкое сгибание стопы — возникает клонус, а при штриховом раздражении подошвы — рефлекс Бабинского (большой палец разгибается). При периферическом парезе (например, при грыже диска L4-L5 с поражением корешка L5) коленный рефлекс ослаблен, а рефлекс Бабинского отсутствует.
---
3. Трофика мышц
3.1 Центральный парез
- Атрофии: отсутствуют или минимальны вторично (гиподинамическая атрофия от бездействия, незначительная). Мышечная масса снижается равномерно, не сопровождается фасцикуляциями.
- Электронейромиография (ЭНМГ): скорость проведения по двигательным волокнам нормальная или слегка снижена, амплитуда M-ответа снижена незначительно, денервационной активности нет.
3.2 Периферический парез
- Атрофии: выраженные, ранние (уже через 2–3 недели после денервации). Мышцы истончаются, уменьшаются в объёме, становятся дряблыми.
- Фасцикуляции и фибрилляции: характерны для поражения мотонейрона (например, при БАС) или аксонального поражения. Фасцикуляции — спонтанное сокращение мышечных пучков, видимое глазом; фибрилляции — одиночные мышечные волокна, регистрируемые только на ЭМГ.
- ЭНМГ: снижение скорости проведения по двигательным волокнам, снижение амплитуды M-ответа, денервационная активность (потенциалы фибрилляций, положительные острые волны), признаки реиннервации.
> [!simple] Простыми словами: при повреждении периферического нерва мышцы «усыхают» (худеют), могут «дёргаться» мелкими пучками. При инсульте (центральный парез) мышцы остаются в нормальном объёме, но выглядят напряжёнными, неподвижными.
---
4. Дополнительные дифференциальные признаки
| Признак | Центральный парез | Периферический парез |
|--------|-------------------|----------------------|
| Распределение | Диффузное (моноплегия, гемиплегия) | Сегментарное (миотом, зона иннервации нерва) |
| Патологические синкинезии | Присутствуют (содружественные движения в паретичной конечности) | Отсутствуют |
| Вкусовые / вегетативные расстройства | Редко (при таламическом синдроме) | Часто: вазомоторные, секреторные, трофические (сухость кожи, отёки, гипергидроз), боли (каузалгии) |
| Прогноз | Частичное восстановление за счёт пластичности мозга | Восстановление зависит от регенерации нерва ( медленное, неполное) |
---
5. Примеры нозологий
- Центральный парез: инсульт (геморрагический/ишемический), опухоль головного мозга, травма спинного мозга (выше сегментарного уровня), рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз (на поздних стадиях — сочетанный центральный и периферический парез).
- Периферический парез: полинейропатии (диабетическая, алкогольная), мононевриты (лучевого, локтевого, малоберцового нервов), корешковые синдромы (радикулопатии), миастения гравис (функциональный блок синапса — тонус и рефлексы могут быть сохранены), амиотрофический склероз (начальная стадия — чисто периферический).
> [!critical] Ключевой факт: различие между центральным и периферическим парезом основано на трёх кардинальных симптомах:
> 1) Мышечный тонус: спастичность (центр.) — гипотония (периф.)
> 2) Сухожильные рефлексы: гиперрефлексия + патологические рефлексы (центр.) — арефлексия (периф.)
> 3) Трофика: нет выраженной атрофии (центр.) — ранняя атрофия с фасцикуляциями (периф.).
> Важное исключение: при остром центральном парезе (спинальный шок) в первые дни может наблюдаться гипотония и арефлексия, но затем (через 2–4 недели) тонус и рефлексы становятся повышенными.
---
Итог. Центральный парез обусловлен поражением кортикоспинального тракта и проявляется спастичностью, гиперрефлексией, патологическими рефлексами и сохранением мышечной массы. Периферический парез — следствие поражения нижнего мотонейрона, характеризуется гипотонией, арефлексией и быстрыми атрофиями. Эти различия являются основой топической диагностики в неврологии.
Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Неврологии