Фармакология — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Холинолитические средства (М-холиноблокаторы, атропиноподобные препараты) — это вещества, блокирующие мускариновые (М) холинорецепторы, расположенные на постсинаптических мембранах клеток органов-мишеней парасимпатической нервной системы, а также в центральной нервной системе (ЦНС) и на пресинаптических окончаниях.
По химическому строению и происхождению выделяют следующие группы:
1. Третичные амины (проникают через гематоэнцефалический барьер, ГЭБ):
2. Четвертичные аммониевые соединения (не проникают через ГЭБ):
3. По преимущественной активности и селективности к подтипам М-рецепторов:
> [!simple] Простыми словами: Третичные амины действуют везде, в том числе в мозге. Четвертичные амины — местные, блокируют рецепторы только на периферии, так как не могут пройти через защитный барьер мозга.
Основной механизм — конкурентный антагонизм с ацетилхолином за связывание с активным центром М-холинорецепторов.
1. Препарат связывается с рецептором, но не вызывает его активации (не имеет внутренней активности или имеет минимальную).
2. Ацетилхолин не может присоединиться к занятому рецептору.
3. Блокируется проведение парасимпатического (вагусного) возбуждения к эффекторным органам.
4. В результате снижается или полностью устраняется влияние блуждающего нерва.
Молекулярный механизм: М-холинорецепторы сопряжены с G-белками. При связывании атропина с подтипом М2 (в сердце) блокируется ингибирование аденилатциклазы (через Gi-белок), что приводит к увеличению цАМФ и усилению работы сердца. При блокаде подтипов М1 и М3 (в железах, гладких мышцах) блокируется активация фосфолипазы С (через Gq-белок), что предотвращает образование инозитолтрифосфата и выход кальция из внутриклеточных депо — мышца не сокращается, секреция не запускается.
| Подтип рецептора | Локализация | Основной эффект блокады |
| :--- | :--- | :--- |
| М1 | ЦНС (кора, гиппокамп), желудок (париетальные клетки) | Снижение когнитивных функций (потенциально), снижение секреции HCl |
| М2 | Сердце (SA-узел, предсердия, желудочки), пресинаптические окончания | Учащение пульса, повышение проводимости, увеличение сократимости |
| М3 | Гладкие мышцы (ЖКТ, бронхи, мочевой пузырь, глаз), экзокринные железы | Расслабление гладких мышц (спазмолитик), снижение секреции слюны, пота, бронхов |
> [!example] Пример: Если ацетилхолин — это «ключ», который открывает замок (рецептор) и запускает эффект (сужение зрачка, замедление пульса), то атропин — это «запасной ключ», который застревает в замке, не давая настоящему ключу войти. Сам он эффект не вызывает.
> [!simple] Простыми словами: Атропин «выключает» парасимпатику. Сердце бьётся чаще, зрачки расширены, слюны нет, кишки не работают, мочевой пузырь расслаблен, человеку становится жарко. В больших дозах — бред и галлюцинации.
| Свойство | Атропин (третичный амин) | Метацин (четвертичный амин) | Ипратропий/Тиотропий (ингаляционные) | Пирензепин (М1-селективный) |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| Проникновение через ГЭБ | Высокое | Практически отсутствует | Отсутствует | Низкое |
| Влияние на ЦНС | Возбуждение (в высоких дозах делирий) | Нет | Нет | Минимальное |
| Бронходилатация | Выраженная (системная) | Умеренная | Максимальная (местная) | Нет |
| Влияние на сердце | Выраженная тахикардия | Тахикардия (слабее, чем у атропина) | Минимальное | Нет |
| Влияние на ЖКТ и секрецию | Сильное | Сильное (особенно на моторику) | Нет | Сильное (только секреция желудка) |
| Влияние на глаз и ВГД | Мидриаз, повышение ВГД | Минимальное (местно не применяется) | Нет | Нет |
| Основной путь введения | П/к, в/в, в/м, per os | П/к, в/м, per os | Ингаляционно (внутрь бронхов) | Per os |
| Показания | Отравления ФОС, премедикация, язва, брадиаритмии | Спазмы ЖКТ и мочевых путей (системный спазмолитик) | ХОБЛ, бронхиальная астма | Язвенная болезнь желудка и ДПК |
Ключевое различие: Атропин — «генералист», действует на весь организм. Метацин — «периферический солдат», не лезет в мозг. Ипратропий — «снайпер», работает только в лёгких. Пирензепин — «телохранитель желудка», блокирует только кислоту.
1. Офтальмология: Для создания мидриаза (осмотр глазного дна) и циклоплегии (подбор очков у детей, лечение иридоциклита — для покоя радужки и профилактики спаек).
2. Кардиология: Купирование брадиаритмий (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада I–II степени, асистолия во время сердечно-лёгочной реанимации).
3. Пульмонология: Купирование и профилактика приступов бронхиальной астмы и ХОБЛ (ингаляционные формы ипратропия, тиотропия).
4. Гастроэнтерология: Снятие спазмов гладкой мускулатуры (кишечная колика, холецистит, панкреатит), лечение язвенной болезни (пирензепин, атропин).
5. Анестезиология: Премедикация — введение атропина перед наркозом для подавления гиперсаливации, бронхореи, вагусного рефлекса (брадикардия) при интубации трахеи.
6. Токсикология: Является основным антидотом при отравлении:
7. Неврология: Симптоматическое лечение болезни Паркинсона (атропин, циклодол).
8. Другие: Купирование почечной и желчной колик, гипергидроз (местно — паста Теймурова), морская болезнь (скополамин).
> [!critical] Ключевой факт: Атропин расширяет зрачок, учащает пульс, сушит слизистые и вызывает запоры. Передозировка приводит к атропиновому психозу — "сухой, красный, горячий, слепой и безумный".
Все эффекты связаны с блокадой М-холинорецепторов и зависят от дозы.
Системные эффекты (при передозировке или высокой чувствительности):
Противопоказания:
> [!simple] Простыми словами: Атропин нельзя капать в глаза при глаукоме, давать мужчинам с аденомой простаты (задержка мочи) и людям с частым пульсом.
---
Итог. Холинолитики — это блокаторы мускариновых рецепторов, устраняющие парасимпатические эффекты (брадикардию, спазмы, секрецию), расширяющие зрачок, увеличивающие ЧСС и снижающие перистальтику. Основной представитель — атропин, однако для разных целей (лечение астмы, язвы, отравлений) используются более селективные препараты с меньшим числом системных побочных эффектов.