Методы клинического исследования. Расспрос, физические, лабораторные,

Пропедевтика внутренних болезней — ПСБГПМУ, Лечебное дело

1. Классификация методов клинического исследования

Все методы клинического исследования пациента делятся на три основные группы по временному принципу их выполнения и техническому оснащению:

1.1. Субъективное исследование — Расспрос (Anamnesis)

Расспрос — это метод сбора информации путём опроса пациента (или его родственников, если пациент без сознания). Это первичный и важнейший этап диагностики, позволяющий сформировать гипотезу о заболевании в 50–70% случаев.

Основные разделы расспроса:

1. Паспортная часть (общие сведения): ФИО, возраст, пол, профессия, место жительства.

2. Жалобы (настоящего момента):

• Главные: то, что заставило обратиться к врачу (боль, одышка, кашель, кровотечение).
• Второстепенные: сопутствующие ощущения (вялость, потливость).
• Детализация: для каждой жалобы уточняется локализация, характер, интенсивность, время возникновения, длительность, связь с факторами (еда, нагрузка, положение тела), чем купируется.

3. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания):

• Когда и как началось (остро/постепенно).
• Предполагаемая причина (по мнению больного).
• Динамика симптомов (усиление, ослабление, появление новых).
• Обращался ли к врачам, обследовался, лечился (какие препараты, эффект).
• Связь с текущим лечением.

4. Anamnesis vitae (история жизни):

• Место рождения, развитие в детстве.
• Условия труда и быта (вредности, гиподинамия, стрессы).
• Перенесённые заболевания (травмы, операции, туберкулёз, гепатит, ИППП, онкология).
• Вредные привычки: курение (индекс пачка/лет), алкоголь, наркотики.
• Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, продуктов, бытовая аллергия.
• Наследственность и семейный анамнез: заболевания у кровных родственников (гипертония, ИБС, сахарный диабет, онкология).
• Для женщин: гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, менопауза).

> [!simple] Простыми словами: Врач сначала спрашивает, что болит, когда болит и как болит. Потом выясняет, что этому предшествовало, болел ли раньше, чем лечился. Затем узнаёт, где работает, курит ли, есть ли похожие болезни у родственников.

1.2. Объективное исследование — Физикальные методы (Status praesens)

Физикальные методы — группа методов, основанных на использовании органов чувств врача (зрение, осязание, слух) и простейших инструментов (молоточек, стетофонендоскоп, плессиметр).

Основные методы и их суть:

1. Осмотр (Inspectio):

• Общий: оценка сознания, положения в постели, телосложения (конституция), походки, кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки, лимфоузлов, мышц, костей, суставов.
• Местный: осмотр конкретной области (грудная клетка, живот, конечности). Оценка формы, симметричности, наличия выбуханий, западений, пульсаций, кожной сыпи.

2. Пальпация (Palpatio):

• Метод ощупывания пальцами или ладонью.
• Цели: определение температуры, влажности, эластичности кожи, тургора тканей, болезненности, отёков, пульса, размеров и консистенции органов (печень, селезёнка), выявление выпота в полости (симптом флюктуации).

3. Перкуссия (Percussio) — от лат. percussio «постукивание»:

• Метод выстукивания участков тела для определения плотности подлежащих тканей по характеру возникающего звука.
• Техника: палец-плессиметр прижимается к телу, палец-молоточек наносит короткие отрывистые удары (отрывистый удар).
• Топографическая перкуссия: определение границ органов (лёгких, сердца, печени, селезёнки).
• Сравнительная перкуссия: выстукивание симметричных участков (например, справа и слева на грудной клетке) для сравнения звука.
• Виды перкуторного звука:
• Ясный лёгочный: над нормальной лёгочной тканью.
• Тимпанический (барабанный): над полыми органами (кишечник, желудок).
• Тупой (бедренный, печёночный): над плотными тканями (печень, селезёнка, мышцы) или жидкостью (гидроторакс).
• Притуплённый: переходный вариант (начальная стадия воспаления лёгкого).

4. Аускультация (Auscultatio) — от лат. auscultare «выслушивать»:

• Метод выслушивания звуковых феноменов, возникающих в теле (лёгкие, сердце, сосуды, кишечник).
• Техника: проводится непосредственно (ухом к телу) или опосредованно (с помощью стетоскопа/фонендоскопа).
• Основные тоны и шумы:
• Лёгкие: везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, хрипы (сухие, влажные), крепитация, шум трения плевры.
• Сердце: I и II тоны, III и IV тоны (у детей/патология), шумы (систолические, диастолические — органические/функциональные), ритм галопа.
• Сосуды: тоны Короткова (измерение АД), шумы при аневризмах, стенозах.
• Кишечник: перистальтические шумы.

> [!example] Пример: Для выявления пневмонии врач сначала осматривает грудную клетку (отставание в дыхании), затем пальпирует (усиление голосового дрожания), затем перкутирует (притупление звука), и наконец аускультирует (бронхиальное дыхание, крепитация).

1.3. Лабораторные методы исследования

Исследование биологических жидкостей и тканей с помощью химических, физико-химических и микробиологических технологий.

• Клинический анализ крови (ОАК): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты (лейкоцитарная формула), тромбоциты, СОЭ.
• Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, билирубин, трансаминазы (АЛТ, АСТ), креатинин, мочевина, электролиты, липидный спектр.
• Общий анализ мочи (ОАМ): цвет, прозрачность, плотность, pH, белок, глюкоза, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии.
• Копрограмма (анализ кала): перевариваемость, скрытая кровь, яйца глистов, простейшие.
• Серологические/Иммунологические методы: ELISA (ИФА), ПЦР, РПГА (выявление антител/антигенов к возбудителям — сифилис, ВИЧ, гепатиты, ревматоидный фактор).
• Микробиологические методы: посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
• Цитологические/Гистологические: исследование соскобов, биоптатов (онкопоиск).

1.4. Инструментальные методы исследования

Методы, использующие сложные приборы и аппараты для визуализации, регистрации функций или получения биоматериала.

Основные группы:

1. Лучевые (Рентгенологические):

• Рентгенография (снимок), рентгеноскопия (просвечивание в реальном времени).
• Компьютерная томография (КТ) — послойное сканирование.
• Контрастные методы: ангиография, ирригоскопия, урография.

2. Ультразвуковые (УЗИ):

• Эхокардиография (Эхо-КГ), УЗИ органов брюшной полости, почек, сосудов (Допплерография — оценка кровотока).

3. Эндоскопические:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия. Позволяют визуально осмотреть полый орган и взять биопсию.

4. Функциональные (электрофизиологические):

• Электрокардиография (ЭКГ) — запись электрической активности сердца.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — активность мозга.
• Спирометрия (ФВД) — функция внешнего дыхания (объёмы и скорости лёгких).
• Электромиография (ЭМГ) — активность мышц.

5. Радионуклидные (Сцинтиграфия):

• Введение радиофармпрепарата (РФП) с последующей регистрацией его накопления специальной камерой (гамма-камерой). Используется для щитовидной железы, костей, миокарда, почек.

6. Магнитно-резонансная томография (МРТ):

• Визуализация на основе магнитного поля и радиоволн. Идеальна для мягких тканей (головной мозг, спинной мозг, суставы, малый таз).

> [!simple] Простыми словами: Лабораторные методы — это изучение крови, мочи, кала в пробирке. Инструментальные — это когда смотрят на организм через аппарат (рентген, УЗИ, эндоскоп) или записывают его работу (ЭКГ, ЭЭГ).

2. История развития физикальных методов исследования

Физикальная диагностика прошла долгий путь от донаучного периода до современной доказательной медицины.

Древний мир и Средневековье

• Гиппократ (V–IV вв. до н.э.): Впервые описал непосредственное выслушивание лёгких (плевроперикардиальный шум трения) и пальпацию печени. Использовал аускультацию, прикладывая ухо к груди.
• Клавдий Гален (II в. н.э.): Систематизировал исследование пульса (диагностика по частоте, наполнению, напряжению). Начал применять перкуссию (выстукивание мочевого пузыря при задержке мочи).
• Авиценна (X–XI вв.): В «Каноне врачебной науки» описал диагностику по пульсу, моче, осмотру языка, используя непосредственное прикладывание уха.

Эпоха Возрождения и Новое время

• Леопольд Ауэнбруггер (1761, Вена): Опубликовал трактат «Inventum novum ex percussione…» (Новый метод выстукивания грудной клетки как признака скрытых болезней). Он заметил, что перкуссия (выстукивание) по груди сжатыми пальцами даёт различный звук в норме и при патологии. Метод не получил признания при жизни автора.
• Жан-Никола Корвизар (начало XIX в., Франция): «Отец современной аускультации». Внедрил метод Ауэнбруггера в клиническую практику. Перевёл его трактат на французский и улучшил технику (использовал плессиметр — пластинку для перкуссии).

«Золотой век» физикальной диагностики (XIX век)

• Рене Лаэннек (1816, Париж): Изобрёл стетоскоп (от греч. stethos — грудь, skopeo — смотрю). Легенда: постеснявшись прикладывать ухо к груди молодой полной женщины, он свернул трубку из бумаги и услышал звуки отчётливее. Так родилась опосредованная аускультация. Лаэннек создал классификацию хрипов, крепитации, шума трения плевры, бронхофонии. Его работа «О посредственной аускультации» (1819) стала краеугольным камнем пульмонологии.
• Йозеф Шкода (1839, Вена): Систематизировал физикальные методы в учебнике «Ueber Perkussion und Auskultation» (О перкуссии и аускультации). Объединил акустические феномены с патофизиологическими основами (сравнивал звуки с шумом воды, скрипом кожи и т.д.).

XX–XXI века: Интеграция и стандартизация

• Разработка бимануальной пальпации (для органов брюшной полости — печень, селезёнка).
• Аускультация сердца: Разработка В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско метода исследования митрального стеноза и аортальной недостаточности (включая пальпацию верхушечного толчка, перкуссию границ, аускультацию).
• Изобретение фонендоскопа: Создание мембраны для лучшей передачи высокочастотных звуков (расширило возможности диагностики шумов сердца и дыхания).
• Современное развитие: Физикальные методы остаются первичным скринингом. Компьютерные технологии (электронные стетоскопы с записью звука и спектральным анализом) попытались объективизировать аускультацию, но субъективное восприятие врача до сих пор остаётся эталоном.

> [!critical] Ключевой факт: Физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) являются обязательным первым этапом обследования любого пациента, предшествующим любым лабораторным и инструментальным исследованиям. Их игнорирование или неполноценное выполнение ведёт к диагностическим ошибкам.

---

Итог. Клиническое исследование начинается с расспроса (anamnesis) для сбора субъективной информации, затем проводится объективное физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). На основании полученных данных планируются лабораторные и инструментальные методы. История физикальной диагностики — это история развития стетоскопа (Лаэннек) и перкуссии (Ауэнбруггер), которые превратили врачебное искусство в науку.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней