Острая гнойная хирургическая инфекция. Местные проявления при развитии острой гнойной
Общая хирургия — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Определение и стадийность острой гнойной хирургической инфекции
Острая гнойная хирургическая инфекция — это инфекционно-воспалительный процесс, вызванный патогенными гноеродными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, анаэробы), протекающий с образованием гнойного экссудата и характеризующийся местными и общими клиническими проявлениями.
В течении процесса последовательно выделяют три стадии:
1. Стадия серозного воспаления — обратимая фаза. Экссудат прозрачный, содержит лейкоциты. Отёк тканей выражен. Микроциркуляция нарушена, но некроза тканей нет.
2. Стадия гнойного воспаления — формирование очага. Экссудат становится мутным, густым. Активно действуют протеолитические ферменты бактерий и лейкоцитов, вызывая лизис (расплавление) тканей. Формируется гнойная полость (абсцесс) или пропитывание тканей гноем (флегмона).
3. Стадия некроза и демаркации — отграничение очага. Вокруг зоны расплавления образуется демаркационный вал из лейкоцитов и грануляционной ткани. При отсутствии лечения — прорыв гноя в соседние анатомические пространства или генерализация (сепсис).
> [!simple] Простыми словами:
> Сначала ткань только отекает и краснеет (обратимый отёк). Затем бактерии начинают плавить клетки своими ферментами — образуется густая жёлтая масса (гной). Тело пытается ограничить этот процесс, создавая вокруг гнойника «стену» из иммунных клеток.
Местные проявления при развитии острой гнойной хирургической инфекции
Местные признаки соответствуют классической формуле Цельса-Галена (rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa) и отражают патогенез острого воспаления.
1. Гиперемия (Rubor)
- Причина: расширение артериол и прекапилляров под действием медиаторов воспаления (гистамина, простагландинов, брадикинина).
- Характер: яркая, чётко отграниченная при абсцессах; разлитая и смазанная — при флегмонах. Цвет кожи от розового до багрово-синюшного при нарушении венозного оттока.
2. Отёк (Tumor)
- Причина: повышение проницаемости сосудистой стенки, выход плазмы в межклеточное пространство; замедление лимфооттока из-за тромбоза лимфатических капилляров.
- Характер: плотный, болезненный при пальпации. Пальпаторно определяется симптом флюктуации (ощущение зыбления, «волны») — достоверный признак наличия жидкости (гноя) в замкнутой полости. При флегмоне отёк плотный, без чётких границ.
3. Боль (Dolor)
- Причина: раздражение болевых рецепторов медиаторами (брадикинин, субстанция P), а также механическое сдавление нервных окончаний отёчной тканью.
- Характер: спонтанная, пульсирующая, распирающая. Усиливается при пальпации, движении, в положении лёжа на стороне поражения (из-за увеличения внутритканевого давления). Пульсация совпадает с пульсом — типично для абсцессов передней брюшной стенки, конечностей, панарициев.
4. Местная гипертермия (Calor)
- Причина: усиление артериального притока, активация метаболизма в очаге.
- Проявление: локальное повышение температуры кожи на 2–3 °C по сравнению со здоровым участком. Определяется тыльной поверхностью кисти или термометрией.
5. Нарушение функции (Functio laesa)
- Проявление: невозможность полноценно использовать поражённый орган или конечность. Например, при гнойном артрите сустав не сгибается и не разгибается; при гнойном панариции палец не выполняет захват.
- Причина: боль, разрушение тканей, рефлекторный мышечный спазм.
> [!example] Пример: Абсцесс ягодичной области (после инъекции)
> - Rubor: участок кожи ярко-красный, диаметром 5–7 см.
> - Tumor: центральное возвышение, при пальпации — флюктуация (гной внутри).
> - Dolor: боль постоянная, дёргающая; пациент не может сидеть на поражённой стороне.
> - Calor: кожа горячая на ощупь.
> - Functio laesa: хромота, вынужденное положение лёжа на здоровом боку.
Дополнительные местные признаки при пальпации
- Симптом «гнойного очага» — резкая болезненность при надавливании в центре гиперемии.
- Симптом флюктуации — пальпация двумя руками: при толчке одной рукой другая ощущает волну.
- Лимфангит и лимфаденит — красные тяжи (воспалённые лимфатические сосуды) и увеличенные болезненные лимфоузлы регионального бассейна.
Особенности течения острой гнойной инфекции у больных сахарным диабетом
Сахарный диабет (особенно 2-го типа с длительным течением и декомпенсацией) кардинально меняет клиническую картину и тактику хирургического лечения.
1. Патогенетические причины атипичного течения
- Ангиопатия: диабетическая микро- и макроангиопатия (поражение артериол, капилляров, vasa vasorum) → критическая ишемия тканей. Кровоснабжение зоны воспаления резко снижено.
- Нейропатия: снижение болевой, тактильной и температурной чувствительности → сглаженность или отсутствие болевого синдрома.
- Иммунодефицит: нарушение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов; снижение активности макрофагов; уменьшение продукции антител.
- Гипергликемия: глюкоза является питательной средой для микроорганизмов; происходит гликирование белков соединительной ткани, нарушение репарации.
2. Клинические особенности
| Признак | У пациентов без диабета | У пациентов с сахарным диабетом |
|---|---|---|
| Боль | Выраженная, пульсирующая | Слабая или отсутствует (из-за нейропатии) |
| Гиперемия | Яркая, отграниченная | Бледная, неяркая, может отсутствовать |
| Отёк | Умеренный, флюктуация чёткая | Выраженный, плотный, без чёткой флюктуации («деревянистый») |
| Температура | Локальная гипертермия + лихорадка | Местная гипотермия (холодный отёк) или нормальная температура |
| Границы очага | Чёткие | Разлитые, очаг склонен к слиянию |
| Функция | Нарушена из-за боли | Нарушена из-за ишемии и отёка |
3. Специфические формы гнойной инфекции при диабете
- Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы): гнойно-некротическое поражение стопы. Типична сухая или влажная гангрена пальцев, флегмона стопы, остеомиелит костей плюсны. Входные ворота — микротравмы, трещины, мозоли.
- Эмфизематозная форма: газообразующая микрофлора (E. coli, анаэробы) → пузырьки газа в тканях. Пальпаторно — крепитация (хруст), рентгенологически — газ в мягких тканях.
- Флегмона заназального пространства: часто безболезненная, без чёткой гиперемии, но с токсической энцефалопатией.
4. Особенности хирургической тактики
- Ранняя радикальная операция: при первых признаках абсцедирования — широкий разрез (лампочный), некрэктомия иссечение всех нежизнеспособных тканей, так как консервативное лечение неэффективно (из-за ишемии, низкого фагоцитоза).
- Адекватное дренирование: обязательно дренирование перчаточными или трубчатыми дренажами, промывание очага антисептиками (раствор хлоргексидина, диоксидина) каждые 4–6 часов.
- Антибиотикотерапия: эмпирически применяют антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, метронидазол). Обязателен контроль гликемии — только при уровне глюкозы <10–12 ммоль/л антибиотики показывают максимальную эффективность.
- Коррекция метаболизма: инсулинотерапия (перевод на короткий инсулин), адекватное питание, профилактика кетоацидоза.
> [!critical] Ключевой факт:
> У больного сахарным диабетом местные признаки гнойной инфекции (боль, гиперемия, гипертермия) часто стёрты или отсутствуют. Это приводит к запоздалой диагностике и молниеносному развитию жизнеугрожающих форм — флегмоны, гангрены и сепсиса. Любое длительно незаживающее покраснение, отёк или участок мацерации кожи у диабетика требует активного хирургического вмешательства, а не выжидательной тактики.
---
Итог. Острая гнойная хирургическая инфекция проявляется пятью классическими признаками (гиперемия, отёк, боль, жар, нарушение функции). У больных сахарным диабетом из-за ангиопатии, нейропатии и иммунодефицита эти признаки стёрты, болевой синдром слабый, очаг склонен к распространению, а оперативное лечение — единственная эффективная мера.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии