Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Этиология, патогенез. Классификация.

Челюстно-лицевая хирургия — ПСБГПМУ, Стоматология

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Определение

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это стойкое сращение суставных поверхностей мыщелкового отростка нижней челюсти с суставной ямкой височной кости, приводящее к полной или частичной неподвижности сустава, а также к вторичным деформациям лицевого скелета и нарушению функции жевания.

---

Этиология

Основные этиологические факторы анкилоза ВНЧС разделяют на воспалительные, травматические и врождённые.

• Воспалительные (инфекционные):
• Гнойные артриты ВНЧС (гематогенное или контактное инфицирование при остеомиелите нижней челюсти, воспалениях среднего уха, околоушной слюнной железы).
• Специфические инфекции: туберкулёз, сифилис, актиномикоз.
• Ревматоидный артрит (редко, в системном процессе).

• Травматические:
• Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (в 80–90% случаев как основная причина в детском возрасте).
• Травматические вывихи ВНЧС с повреждением суставных поверхностей.
• Внутрисуставные гематомы с последующей организацией и оссификацией.

• Врождённые:
• Аномалии развития ВНЧС (агенезия, гипоплазия мыщелка).
• Внутриутробные воспалительные процессы (например, при фетальном сепсисе).

> [!simple] Простыми словами: Основная причина анкилоза у детей — травма (чаще всего падение на подбородок), которая повреждает хрящ мыщелкового отростка и вызывает воспаление, а затем сращение костей. У взрослых ведущая причина — гнойный артрит или последствия переломов.

---

Патогенез

Вне зависимости от этиологии процесс развивается по единому сценарию:

1. Повреждение суставных поверхностей (травма, инфекция, системный процесс) → нарушение целостности хряща, фиброзной капсулы, диска.

2. Воспалительная реакция → выделение цитокинов, миграция лейкоцитов, активация остеокластов и фибробластов.

3. Продуктивная фаза → образование грануляционной ткани, которая заполняет полость сустава.

4. Организация и оссификация → фиброзная ткань замещается костной (костный анкилоз) или остаётся фиброзной (фиброзный анкилоз).

5. Нарушение роста нижней челюсти (у детей) → мыщелок, являющийся зоной роста, блокируется, что вызывает недоразвитие ветви челюсти и вторичную деформацию лица.

В результате:

• Суставная щель исчезает (костное сращение).
• Подвижность ВНЧС полностью или частично утрачивается.
• Развивается гипоплазия нижней челюсти, микрогения, асимметрия лица.

---

Классификация

Классификация анкилоза ВНЧС включает несколько критериев.

1. По локализации:

• Односторонний (чаще — левосторонний или правосторонний, в зависимости от этиологии).
• Двусторонний (симметричный или асимметричный).

2. По характеру сращения:

• Фиброзный — подвижность сохранена, но резко ограничена (есть «качательные» движения, но отсутствует скольжение).
• Костный — полная неподвижность, суставная щель не определяется.

3. По степени распространённости (по классификации В.И. Гусина):

• I стадия — анкилоз в пределах капсулы (суставная щель сохранена, но неравномерна).
• II стадия — распространение на костные элементы за пределы капсулы (суставная щель исчезает, появляются костные мостики).
• III стадия — массивное костное сращение, захватывающее основание черепа, скуловую дугу, наружный слуховой проход.

4. По этиологии:

• Травматический.
• Воспалительный (инфекционный).
• Ревматоидный.
• Врождённый.

5. По времени возникновения:

• Детский (до 15 лет) — сопровождается вторичными деформациями лицевого скелета и нарушением роста.
• Взрослый — деформации минимальны или отсутствуют, основное нарушение — функция.

> [!example] Пример: У ребёнка 8 лет после падения на подбородок развивается односторонний костный анкилоз правого ВНЧС. Это приводит к отставанию роста правой половины нижней челюсти, асимметрии лица, смещению подбородка влево («птичье лицо»).

---

Профилактика

Профилактика анкилоза ВНЧС делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика (предупреждение заболевания)

• Своевременное и правильное лечение переломов мыщелкового отростка: репозиция и длительная иммобилизация (не более 3–4 недель) с последующей активной разработкой движений.
• Адекватная антибиотикотерапия и дренирование при гнойных артритах ВНЧС.
• Избегание травм (защита челюстно-лицевой области, особенно у детей).

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов после операции)

• Ранняя механотерапия — начинают с 3–5 дня после артропластики.
• Активная разработка движений в течение 2–4 недель под контролем физиотерапевта.
• Диспансерное наблюдение каждые 3–6 месяцев в течение первого года, затем ежегодно.
• Санирование полости рта, устранение очагов хронической инфекции.

---

Клиника

Клиническая картина зависит от возраста пациента, стороны поражения и стадии процесса.

• Снижение или полное отсутствие подвижности нижней челюсти. Пациент не может широко открыть рот (открывание менее 2–3 см), жевание затруднено.
• Деформация лица: у детей — асимметрия из-за недоразвития ветви на стороне анкилоза (микрогения), подбородок смещён в сторону здорового сустава. При двустороннем анкилозе — «птичье лицо» (micrognathia) и смещение языка кзади, что может вызывать нарушение дыхания во сне.
• Нарушение прикуса: открытый прикус, перекрёстный прикус, деформация зубных рядов.
• Нарушение речи и глотания из-за ограничения подвижности челюсти.
• Болевой синдром (чаще при фиброзном анкилозе и в период обострения), при костном анкилозе боль, как правило, отсутствует.
• Синдром апноэ во сне (при двустороннем тяжёлом анкилозе у детей).

---

Диагностика

Основные методы: сбор анамнеза, клинический осмотр, инструментальные исследования.

• Анамнез: указание на травму, воспалительное заболевание в анамнезе, постепенное уменьшение объёма открывания рта.
• Физикальное обследование:
• Измерение расстояния между резцами при максимальном открывании рта (норма — 40–50 мм). При анкилозе менее 5–10 мм.
• Определение боковых и передних движений челюсти.
• Пальпация ВНЧС, аускультация (при фиброзных формах — хруст, крепитация).
• Оценка прикуса, зубных рядов, профиля лица.
• Лучевая диагностика:
• Ортопантомография (ОПТГ): выявляет отсутствие суставной щели, деформацию мыщелка, гиперостозы.
• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт»: позволяет оценить объём костного сращения, состояние основания черепа, скуловой дуги, наличие костных мостиков.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на фиброзный анкилоз для оценки мягкотканных структур (диск, капсула).
• Функциональные пробы: электромиография жевательных мышц для оценки нейромышечного статуса.

> [!simple] Простыми словами: КТ показывает, срослись ли кости сустава и насколько это массивно. Если сращения нет, а подвижность ограничена — это фиброзный анкилоз (сращение рубцовой тканью), его лучше видно на МРТ.

---

Лечение

Лечение анкилоза ВНЧС — хирургическое (консервативное показано только при раннем фиброзном процессе в виде физиопроцедур, миогимнастики). Основные принципы:

• Создание нового сустава (артропластика).
• Восстановление подвижности нижней челюсти.
• Устранение деформации лица.
• Профилактика рецидива.

Основные методы операций

1. Костная артропластика (интерпозиционная)

• При костном анкилозе с небольшим объёмом сращения.
• Иссечение костного массива (остеотомия на уровне шейки сустава), формирование новой суставной щели.
• Интерпозиция (прокладка) фрагмента мышцы (жевательной, височной), фасции, хряща (рёберный аллотрансплантат) или синтетических материалов.

2. Эндопротезирование ВНЧС

• При тотальном костном анкилозе с деструкцией мыщелка, при аномалиях развития, после многократных рецидивов.
• Удаление патологического костного массива, установка искусственного сустава (индивидуальный или серийный протез — металл, полимер, керамика).
• Позволяет сразу восстановить функцию, но требует высокой квалификации и имеет риск инфекции.

3. Остеотомия ветви нижней челюсти с низведением мыщелка

• При одностороннем анкилозе у взрослых с компенсированной окклюзией.
• Рассечение ветви ниже костного сращения, смещение мыщелка в суставную ямку, фиксация.

4. Метод дистракционного остеогенеза

• При анкилозе у детей с тяжёлой деформацией (недоразвитие ветви, микрогения).
• После устранения анкилоза (путём артропластики или остеотомии) аппарат наружной фиксации постепенно вытягивает ветвь вниз, стимулируя рост кости.
• Обеспечивает одновременно увеличение длины ветви и уменьшение деформации.

5. Эндоскопическая артропластика (малоинвазивная)

• При фиброзном анкилозе и ограниченных костных сращениях.
• Через мини-доступу в область сустава вводят эндоскоп, рассекают рубцы, удаляют небольшие костные мостики.

Устранение деформации лица при лечении анкилоза

Вторичные деформации (асимметрия, микрогения, смещение подбородка) требуют коррекции, которую часто проводят одномоментно с операцией на суставе или этапно.

• Аугментация ветви нижней челюсти: костная пластика (ребро, кость подвздошной гребня, кость свода черепа) или использование хрящевых трансплантатов для увеличения высоты ветви.
• Гениопластика: сдвиг подбородка в сторону или вперёд (для исправления асимметрии и микрогении).
• Ортогнатическая хирургия: сагиттальная остеотомия ветви на здоровой стороне, коррекция положения тела нижней челюсти для выравнивания окклюзии.
• Лифтинг мягких тканей (при необходимости – после ликвидации костной деформации).

Меры, направленные на предупреждение рецидива

Рецидив анкилоза — одна из главных проблем (до 30% случаев). Основные профилактические меры:

• Ранняя и активная разработка движений. С 3–5 дня после операции — обязательные пассивные упражнения (механотерапия) с постепенным увеличением амплитуды. Использование специальных устройств (роторасширители, приспособления для насильственного открывания рта).
• Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия, фонофорез с карипаином или лидазой (для предотвращения грубой рубцовой ткани), магнитотерапия.
• Медикаментозная профилактика: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – коротким курсом; антифиброзные средства (контрикал, карипаин) в местных аппликациях.
• Повторные курсы механотерапии на протяжении 6–12 месяцев после операции.
• Хирургическая профилактика: интерпозиция мышечного лоскута между костными поверхностями, покрытие раневой поверхности капсулой или фасцией для предотвращения формирования грубых спаек.
• Диспансерное наблюдение с КТ-контролем через 3, 6 и 12 месяцев.

> [!example] Пример: После артропластики с интерпозицией височной мышцы пациенту назначают механотерапию в палате с помощью пневораскрывателя (10 минут каждые 2 часа днём). Затем — приём ибупрофена 2 раза в сутки 5 дней, физиотерапия с лидазой через 2 недели. Повторный осмотр и измерение открывания рта — ежемесячно.

---

Ключевой факт

> [!critical] Ключевой факт: Анкилоз ВНЧС у детей — не только стойкая контрактура, но и нарушение зоны роста мыщелкового отростка. Поэтому лечение должно быть максимально ранним (до завершения роста лицевого скелета) и включать не только устранение сращения, но и коррекцию вторичной деформации. Послеоперационная механотерапия — обязательное условие профилактики рецидива, без неё хирургическое лечение неэффективно.

---

Итог. Анкилоз ВНЧС — тяжёлое заболевание, вызванное травмой или воспалением, в основе которого лежит костное или фиброзное сращение суставных поверхностей. Клинически проявляется неподвижностью сустава, деформацией лица и нарушением прикуса. Диагноз подтверждается КТ. Лечение только хирургическое — артропластика с интерпозицией или эндопротезирование, дополненное коррекцией деформации. Ключ к успеху — ранняя реабилитация и длительная разработка движений для профилактики рецидива.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Челюстно-лицевой хирургии