Челюстно-лицевая хирургия — ПСБГПМУ, Стоматология
Контрактура нижней челюсти — это стойкое ограничение подвижности височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) вследствие патологических изменений в мягких тканях (мышцах, связках, коже, слизистой оболочке) или в элементах самого сустава. В отличие от анкилоза (полного сращения кости), контрактура сохраняет хотя бы минимальную остаточную подвижность, но объём движений резко снижен.
> [!simple] Простыми словами: Контрактура — это когда челюсть «заклинивает», но не полностью. Открыть рот можно, но не до конца, возникает ощущение тугоподвижности и боли при попытке широко раскрыть рот.
Классификация строится по нескольким принципам: происхождению, локализации, течению и характеру патологического процесса.
> [!example] Пример: После удаления зуба мудрости с развитием гнойного периостита пациент начинает рефлекторно щадить больную сторону, жевательные мышцы (особенно медиальная крыловидная и собственно жевательная) длительно находятся в спазме, что приводит к фиброзу и стойкой воспалительной контрактуре.
| Тип | Поражённая структура | Пример |
|---|---|---|
| Миогенная | Собственно жевательная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, височная мышца | Длительное напряжение при одностороннем жевании |
| Артрогенная | Капсула, связки, суставной диск ВНЧС | Артрит, артроз, внутрисуставной перелом |
| Дерматогенная | Кожа лица, щёк, подчелюстной области | Рубцы после ожогов, ножевых ранений |
| Слизисто-рубцовая | Слизистая оболочка щёк, дна полости рта | Рубцы после операций, лучевой терапии |
| Смешанная | Сочетание нескольких групп тканей | Обширные ранения лица |
Основные причины развития контрактур нижней челюсти:
1. Воспалительные процессы — острые и хронические: остеомиелит челюсти, одонтогенные флегмоны, абсцессы, периостит, артрит ВНЧС.
2. Травмы — переломы нижней челюсти (особенно мыщелкового отростка), вывихи, ранения мягких тканей лица, ожоги (термические, химические, лучевые).
3. Хирургические вмешательства — резекция челюсти, удаление опухолей, остеотомия, операции на ВНЧС.
4. Неврологические и инфекционные заболевания — столбняк, менингит, энцефалит, полиомиелит, истерические реакции.
5. Иммобилизация — длительное ношение шин, назубных аппаратов, межчелюстного скрепления.
6. Обменные нарушения — подагра, псевдоподагра, отложение солей в связках ВНЧС.
Патогенез различается в зависимости от причины. Рассмотрим основные механизмы.
1. Фаза рефлекторного спазма. Воспаление в околочелюстных тканях (боль, отёк) вызывает рефлекторное напряжение жевательных мышц через тройничный нерв (n. trigeminus). Мышцы сокращаются «защитно», чтобы ограничить подвижность и уменьшить болевые ощущения.
2. Фаза ишемии и метаболических нарушений. Длительный спазм → сдавление сосудов → ишемия мышечной ткани → накопление лактата и продуктов распада → усиление отёка и боли.
3. Фаза фиброза. Если спазм сохраняется >2–3 недель, в мышце начинается пролиферация фибробластов, синтез коллагена. Нормальная мышечная ткань замещается грубой соединительной тканью — формируется необратимая контрактура.
Клиника зависит от типа контрактуры, но имеет общие симптомы.
| Форма | Характерная особенность |
|---|---|
| Воспалительная (миогенная) | Начинается остро, сопровождается отёком, повышением температуры, сильной болью. При устранении воспаления (антибиотики, дренирование) может регрессировать. |
| Рубцовая | Развивается медленно, через 1–3 месяца после травмы/операции. Кожный рубец плотный, малоподвижный, бледный или гипертрофированный. |
| Неврогенная (тризм) | Внезапное начало, тоническое сокращение жевательных мышц, часто после эмоционального стресса или при столбняке. При истерии — демонстративность, внушаемость. |
| Артрогенная | Хруст, щёлканье в суставе при попытке открыть рот, боль при пальпации области ВНЧС. Сопутствующие симптомы артрита/артроза. |
> [!critical] Ключевой факт: Контрактуру необходимо дифференцировать от анкилоза нижней челюсти. При контрактуре остаётся минимальная подвижность, а на рентгенограммах или КТ костного сращения ВНЧС нет. При анкилозе — полная неподвижность и костное или фиброзно-костное сращение сустава.
Профилактика направлена на предотвращение факторов, приводящих к образованию рубцов и стойкому спазму.
1. Адекватное лечение воспалительных процессов — раннее дренирование флегмон, абсцессов, парентеральное введение антибиотиков, удаление одонтогенного очага.
2. Правильное ведение травм — своевременная репозиция переломов, устранение смещения отломков, стабильная фиксация (назубные шины, остеосинтез).
3. Ранняя функциональная нагрузка — после снятия шин или окончания иммобилизации пациент должен начинать жевать (мягкая пища) и выполнять миогимнастику.
4. Профилактика рубцов — использование рассасывающихся швов, применение силиконовых пластинок на раны, инъекции глюкокортикоидов в зоны гипертрофических рубцов.
5. Избегание длительной межчелюстной фиксации — при необходимости (до 4–6 недель) обязателен контроль за объёмом движений.
Лечение проводится с учётом формы, длительности, степени тяжести. Выделяют консервативное и хирургическое направления.
Показано при острой (воспалительной) и лёгкой/умеренно выраженной хронической контрактуре, особенно миогенной.
Общий курс консервативного лечения — 2–4 недели. Оценка эффективности — каждую неделю (измерение открывания рта).
> [!example] Пример: Пациент с острой воспалительной контрактурой (открывание — 1,5 см) получает антибиотики (внутривенно), местно — электрофорез с лидазой, ежедневно — механотерапию. Через 3 недели открывание увеличилось до 3,2 см.
Показано при:
1. Миотомия — рассечение фиброзно-изменённых мышечных волокон. Выполняется при миогенной контрактуре. Один из наиболее частых методов — рассечение сухожилия височной мышцы или собственно жевательной мышцы через разрез в преддверии рта или под скуловой дугой.
2. Иссечение рубцов (рубцовая пластика) — удаление грубых рубцов кожи, слизистой, фасций. После иссечения — пластика местными тканями или свободная пересадка кожи (например, расщеплённым лоскутом).
3. Реконструкция дна полости рта — при обширных рубцах после ранений — используется кожный лоскут на сосудистой ножке (например, дельтопекторальный, радиальный).
4. Остеотомия нижней челюсти — выполняется крайне редко, при сращении сустава (анкилозе) или когда контрактура сочетается с костной патологией.
5. Артропластика ВНЧС — при артрогенной контрактуре (иссечение фиброзных спаек, моделирование суставного диска, капсулотомия).
1. Рецидив контрактуры — при недостаточной длительности консервативного этапа, неполном рассечении фиброзных тяжей, повторных травмах.
2. Повреждение ветвей лицевого нерва — при операции в латеральной области лица (риск пареза мимической мускулатуры).
3. Инфицирование послеоперационной раны — редко при соблюдении антисептики.
4. Рубцовая деформация лица — особенно если операция была обширной (кожа, слизистая).
---
Итог. Контрактура нижней челюсти — это стойкое ограничение подвижности ВНЧС из-за фиброзно-рубцовых изменений в мышцах, коже или суставе. Лечение включает комплекс консервативных мер (противовоспалительные, миорелаксанты, физиотерапия, механотерапия) и при неэффективности — хирургическое вмешательство (миотомия, иссечение рубцов с пластикой). Ключевое значение имеет ранняя функциональная нагрузка после снятия иммобилизации для предотвращения рецидивов.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Челюстно-лицевой хирургии