Консервативное лечение ГЭРБ: показания, методы лечения, назначаемые препараты.

Факультетская хирургия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и классификация ожирения

Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани, приводящее к негативным последствиям для здоровья. Диагностическим критерием является индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м².

Классификация по ИМТ (ВОЗ):

| Степень | ИМТ (кг/м²) | Риск сопутствующих заболеваний |

|---------|-------------|--------------------------------|

| Избыточная масса тела | 25,0–29,9 | Повышен |

| Ожирение I степени | 30,0–34,9 | Высокий |

| Ожирение II степени | 35,0–39,9 | Очень высокий |

| Ожирение III степени (морбидное) | ≥ 40 | Чрезвычайно высокий |

> [!simple] Простыми словами: ИМТ = вес (кг) ÷ рост² (м). Например, вес 110 кг, рост 1,75 м → ИМТ = 110 / (1,75 × 1,75) ≈ 35,9 — это ожирение II степени.

Принципы обследования пациентов с ожирением

Обследование строится на четырёх принципах:

1. Комплексность — одновременная оценка массы тела, состава тела, метаболического статуса, эндокринной функции и сопутствующих заболеваний.

2. Этапность — от скрининга (определение ИМТ и окружности талии) до углублённого поиска причин (исключение вторичного ожирения).

3. Персонализация — выбор методов зависит от возраста, пола, степени ожирения, наличия симптомов и плана лечения (консервативное или хирургическое).

4. Динамическое наблюдение — повторные измерения для оценки эффективности терапии и прогрессирования осложнений.

Методы обследования

1. Антропометрические методы

• Измерение роста и веса → расчёт ИМТ.
• Окружность талии (ОТ) — показатель висцерального ожирения. Риск метаболических осложнений высок при ОТ ≥ 94 см (мужчины) и ≥ 80 см (женщины).
• Окружность бёдер (для расчёта отношения ОТ/ОБ, в норме < 0,9 у мужчин и < 0,85 у женщин).
• Калиперометрия — измерение толщины кожных складок (бицепс, трицепс, подлопаточная, надподвздошная) для оценки процента жира по формулам.

2. Лабораторные методы

Основные исследования:

• Липидный профиль: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.
• Углеводный обмен: глюкоза натощак, инсулин, гликозилированный гемоглобин (HbA1c), пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ).
• Ферменты печени: АЛТ, АСТ, ГГТ (маркёры неалкогольной жировой болезни печени).
• Гормональный профиль (при подозрении на вторичное ожирение):
• Тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный Т4 — исключение гипотиреоза.
• Кортизол (суточная моча или ночной подавляющий тест с дексаметазоном) — синдром Иценко–Кушинга.
• Пролактин (исключение пролактиномы).
• Тестостерон общий и свободный у мужчин (гипогонадизм).
• Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) — акромегалия.
• Лептин (редко, при выраженном ожирении с ранним началом — дефицит лептина).

> [!example] Пример: У пациентки с ожирением II степени, лунообразным лицом и стриями багрового цвета необходимо исключить синдром Кушинга. Назначается определение кортизола в слюне в 23:00.

3. Инструментальные методы оценки состава тела

• Биоимпедансометрия (BIA) — неинвазивное определение процентного содержания жира, тощей массы, общей воды. Погрешность до 3–5% при соблюдении стандартных условий.
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) — «золотой стандарт»: точная оценка жировой, костной и мышечной массы, распределение жира (висцеральный vs подкожный).
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) — визуализация висцерального жира (площадь на уровне L4–L5). Используется в научных исследованиях и при сложных диагностических случаях.
• УЗИ печени — выявление стеатоза, фиброза (жировая болезнь печени).

4. Оценка энергетического обмена

• Непрямая калориметрия — измерение основного обмена (расход энергии в покое) через анализ газов выдыхаемого воздуха. Помогает определить индивидуальную калорийность рациона.
• Физикальная активность — опросники (МФА, IPAQ), акселерометрия.

5. Кардиореспираторное и метаболическое тестирование

• ЭКГ — скрининг гипертрофии левого желудочка, аритмий.
• Эхокардиография — оценка диастолической дисфункции, лёгочной гипертензии.
• Полисомнография — обязательна при подготовке к бариатрической операции: диагностика синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
• Спирометрия (при наличии одышки, подозрении на гиповентиляционный синдром).

6. Психологическое и нутрициологическое обследование

• Пищевое поведение: опросники (DEBQ, BES) для выявления компульсивного переедания, ночной еды.
• Психологический статус: шкалы депрессии и тревоги (HADS, PHQ-9), так как депрессия часто сопутствует ожирению и может влиять на исход лечения.

Дифференциальная диагностика ожирения

Основная задача — отличить первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение от вторичного, вызванного эндокринными, гипоталамическими, лекарственными или генетическими причинами.

1. Эндокринные формы

| Заболевание | Ключевые признаки | Диагностические тесты |

|-------------|-------------------|-----------------------|

| Гипотиреоз | Утомляемость, зябкость, брадикардия, сухость кожи, запоры. Ожирение нерезкое. | ТТГ повышен, свободный Т4 снижен. |

| Синдром Иценко–Кушинга | Центральное ожирение (лицо, шея, туловище), багровые стрии, мышечная слабость, артериальная гипертензия, остеопороз. | Суточный кортизол мочи повышен; подавляющий тест с дексаметазоном (1 мг) — кортизол не снижается < 50 нмоль/л. |

| Инсулинома | Гипогликемии (голод, физическая нагрузка) с нейрогликопеническими симптомами, прибавка веса. | Глюкоза < 2,8 ммоль/л при инсулине > 3 мкЕд/мл и С-пептиде > 0,6 нг/мл (триада Уиппла). |

| Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) | Ожирение (часто висцеральное), гирсутизм, акне, олигоменорея, инсулинорезистентность. | Повышение ЛГ/ФСГ > 2,5; гиперандрогения (тестостерон); УЗИ яичников. |

| Дефицит гормона роста | У взрослых — центральное ожирение, снижение мышечной массы, утомляемость. | ИФР-1 снижен, стимуляционные пробы с глюкагоном. |

2. Гипоталамическое ожирение

• Причины: опухоли (краниофарингиома, глиома), последствия травм, операций, облучения, воспалительные процессы.
• Характерно быстрое прогрессирующее нарастание веса, не поддающееся диете; часто сочетается с несахарным диабетом, нарушениями терморегуляции, аппетита (гиперфагия).

3. Лекарственное ожирение

• Вызывают: глюкокортикоиды, антидепрессанты (особенно трициклические, ингибиторы моноаминоксидазы), нейролептики (оланзапин, клозапин), инсулин, сульфонилмочевины.
• Анамнез: приём препарата + временная связь с прибавкой веса.

4. Генетические синдромы (редкие)

• Синдром Прадера–Вилли: гипотония в младенчестве, гиперфагия, задержка развития, низкий рост, стигмы.
• Синдром Лоренса–Муна–Барде–Бидля: пигментная ретинопатия, полидактилия, гипогонадизм.
• Моногенные формы: дефицит лептина (экстремальное ожирение с раннего возраста), мутации рецептора меланокортина-4 (MC4R) — наиболее частая моногенная причина (2–5% всех случаев тяжёлого ожирения).

> [!simple] Простыми словами: Если пациент толстеет, несмотря на диету и спорт, или есть другие жалобы (утомляемость, стрии, изменение внешности), нужно смотреть гормоны. Чаще всего ожирение алиментарное, но исключать вторичные причины обязательно.

5. Дифференциальная диагностика по характеру жироотложения

• Андроидное (абдоминальное, висцеральное) ожирение — высокий риск метаболического синдрома, СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний.
• Гиноидное (глютеофеморальное) ожирение — чаще у женщин, менее опасно в кардиометаболическом плане.
• Липодистрофии — селективное отсутствие жира на одних участках и избыток на других (например, атрофия подкожной клетчатки на конечностях и гипертрофия на шее, лице).

Особенности обследования при планировании бариатрической операции

Перед хирургическим лечением (гастрошунтирование, рукавная гастрэктомия и др.) дополнительно проводят:

• Эзофагогастродуоденоскопия — исключение язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, хеликобактерной инфекции, злокачественных образований.
• УЗИ органов брюшной полости — наличие камней в жёлчном пузыре (риск холецистита после быстрого похудения).
• Консультация диетолога, психолога/психиатра — оценка пищевого поведения, мотивации, психического здоровья.
• Кардиологическое и анестезиологическое тестирование (ЭКГ, ЭхоКГ, консультация анестезиолога с оценкой рисков интубации и наркоза).

> [!critical] Ключевой факт: Первичное (алиментарное) ожирение — диагноз исключения. При повышении ИМТ > 35 кг/м², особенно с ранним началом (детство), резистентностью к лечению или наличием стигм, обязательно выполнение гормонального и инструментального поиска вторичных причин (ТТГ, кортизол, пролактин, КТ/МРТ гипофиза).

---

Итог. Обследование пациента с ожирением включает антропометрию, лабораторную оценку углеводного и липидного обмена, исключение эндокринопатий и инструментальную визуализацию состава тела и внутренних органов. Дифференциальная диагностика направлена на разграничение первичного и вторичного ожирения, а при планировании операции — на предоперационную подготовку с выявлением сопутствующих патологий (СОАС, жировая болезнь печени, сердечно-сосудистые нарушения).

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии