Гипертензивный криз при феохромоцитоме. Особенности клинической картины.

Внутренние болезни — СПбГПМУ, Стоматологический факультет

Определение и патогенез

Феохромоцитома — это опухоль хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечников (в 10% случаев — вненадпочечниковая локализация, параганглиома), продуцирующая избыточное количество катехоламинов: адреналина, норадреналина и, реже, дофамина. Гипертензивный криз при феохромоцитоме представляет собой острое, жизнеугрожающее повышение артериального давления (АД), обусловленное массивным выбросом катехоламинов в системный кровоток.

Патогенез криза:

• Стимуляция α₁-адренорецепторов → вазоконстрикция → резкое повышение АД (преимущественно систолического и диастолического).
• Стимуляция β₁-адренорецепторов → тахикардия, увеличение сердечного выброса.
• Стимуляция β₂-адренорецепторов → в некоторых случаях бронходилатация, тремор, гипергликемия.
• Избыток катехоламинов вызывает также активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что усиливает и пролонгирует гипертензию.
• Возможен феномен «альфа-адренергического парадокса»: на фоне неадекватной терапии (особенно изолированного применения β-адреноблокаторов) α-опосредованная вазоконстрикция усиливается, приводя к ещё более тяжёлому кризу.

> [!simple] Простыми словами:

> Опухоль надпочечника выбрасывает в кровь огромное количество адреналина и норадреналина. Эти вещества резко сужают сосуды, заставляя сердце биться быстрее. Давление взлетает до экстремальных цифр, что может привести к инсульту, инфаркту или отёку лёгких.

Особенности клинической картины

Гипертензивный криз при феохромоцитоме имеет характерные черты, отличающие его от гипертонического криза при эссенциальной гипертензии.

Типичная триада симптомов

1. Внезапная интенсивная головная боль — пульсирующая, распирающая, часто затылочной локации.

2. Профузное потоотделение — холодный, липкий пот, иногда сменяется чувством жара.

3. Сердцебиение (тахикардия) — ЧСС > 120 уд/мин, ощущение «перебоев» в работе сердца, возможны желудочковые экстрасистолы и пароксизмальная тахиаритмия.

Дополнительные симптомы

• Бледность кожи (из-за выраженной вазоконстрикции) – классический признак, хотя возможна гиперемия при выбросе преимущественно адреналина.
• Тревога, чувство страха смерти – психомоторное возбуждение, паническая атака, тремор конечностей.
• Тошнота, рвота – центрального генеза (раздражение триггерной зоны продолговатого мозга).
• Загрудинные или эпигастральные боли – могут имитировать инфаркт миокарда (катехоламиновый кардиотоксический эффект вплоть до стресс-кардиомиопатии «takotsubo»).
• Нарушение зрения – мелькание «мушек», пелена, кратковременная потеря зрения из-за ангиоспазма сосудов сетчатки.
• Гипергликемия и глюкозурия – стимуляция гликогенолиза и глюконеогенеза.

Особенности гемодинамики

• АД повышается мгновенно (за секунды-минуты) до очень высоких цифр: систолическое > 250–300 мм рт. ст., диастолическое > 140–160 мм рт. ст.
• Криз может длиться от нескольких минут до 1–2 часов.
• Характерна лабильность АД: у одного пациента возможны чередования кризов и гипотонии (при быстром падении катехоламинов или на фоне кровоизлияния в опухоль).
• Систолическое АД может «качаться» на 100–150 мм рт. ст. за короткое время.

> [!example] Пример:

> Пациентка 35 лет во время физической нагрузки внезапно почувствовала сильнейшую головную боль, «туман» перед глазами, появилась дрожь в руках, холодный пот, страх смерти. Через 40 минут АД 280/160 мм рт. ст., ЧСС 140/мин. При пальпации живота — резкая болезненность в проекции правого надпочечника. При осмотре глазного дна: ангиоспазм, кровоизлияния. Глюкоза крови 14 ммоль/л. Такая картина типична для катехоламинового криза.

Провоцирующие факторы

• Физическое или эмоциональное напряжение.
• Пальпация живота (особенно в области опухоли).
• Приём некоторых лекарств (β-адреноблокаторы, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты, ГКС).
• Введение контрастного вещества при ангиографии.
• Хирургические манипуляции, интубация трахеи.
• Роды, дефекация, акт мочеиспускания (при феохромоцитоме мочевого пузыря).

Диагностические критерии на этапе криза

Клинический диагноз ставится на основании:

• Внезапного, кризового повышения АД с характерной триадой.
• Высокой лабильности АД, неэффективности стандартной антигипертензивной терапии (например, отсутствие ответа на гидралазин или бета-блокаторы).
• Сопутствующих вегетативных проявлений и гипергликемии.

Лабораторная экспресс-диагностика в условиях стационара:

• Определение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) и их метаболитов (метанефринов) в плазме крови (сразу во время криза) или в суточной моче (но это ретроспективно).
• Примечание: норма успокаивающего ответа может быть ложноотрицательной, если забор произведён вне криза.

Инструментальные методы (после купирования криза):

• КТ или МРТ надпочечников.
• Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (MIBG) для выявления эктопических опухолей.

Неотложная помощь при гипертензивном кризе феохромоцитомы

Цели: быстрое и контролируемое снижение АД, блокада эффектов катехоламинов, предотвращение органных поражений (инсульт, инфаркт миокарда, отёк лёгких, отслойка сетчатки).

Алгоритм

1. Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии

2. Фармакотерапия первой линии

α-адреноблокаторы — основа терапии.

• Фентоламин (реджитин): в/в струйно 1–5 мг (медленно! в течение 1–2 минут), при необходимости повторно каждые 5–10 минут до снижения АД. Действие наступает через 1–2 минуты, длится 10–20 минут. Альтернатива — фентоламин в/в капельно (5–15 мг/ч).
• Урапидил (эбрантил): в/в болюс 12,5–25 мг, затем инфузия 5–30 мг/ч. Блокирует преимущественно α₁-рецепторы, а также центральные 5-HT1A-рецепторы, что снижает риск рефлекторной тахикардии.

Нитропруссид натрия — мощный вазодилататор (артериальный и венозный) — при неэффективности α-блокаторов или если α-блокаторов нет: в/в инфузия 0,3–10 мкг/кг/мин под непрерывным мониторингом АД (титровать каждые 5 минут). Эффективен, но может вызывать рефлекторную тахикардию и накопление тиоцианата при длительном (>72 ч) введении.

Нитроглицерин в/в (10–200 мкг/мин) — предпочтителен при сопутствующей ишемии миокарда или отёке лёгких.

3. Обязательное дополнение: β-адреноблокаторы (только после α-блокады!)

Пример: пропранолол (обзидан) в/в 1–2 мг медленно до достижения ЧСС 80–100/мин. Эсмолол — ультракороткого действия (в/в инфузия 50–200 мкг/кг/мин).

Критически важное правило: β-блокаторы никогда не назначаются первыми, так как они усиливают α-опосредованную вазоконстрикцию, что может привести к коллапсу или неконтролируемому подъёму АД.

4. Дополнительные препараты (в ряде случаев)

• Верапамил или дилтиазем в/в (при противопоказаниях к β-блокаторам, например, при астме или выраженной брадикардии).
• Магния сульфат (2–4 г в/в болюсно) — для подавления катехоламиновой активности и предотвращения аритмий.

5. Мониторинг и коррекция сопутствующих нарушений

• Гипергликемия — инсулин короткого действия (дробно, под контролем гликемии), не использовать препараты сульфонилмочевины.
• Аритмии — после купирования криза, лидокаин 1–1,5 мг/кг в/в.
• Судороги — диазепам 5–10 мг в/в.

6. Ошибки, которых следует избегать

• Монотерапия β-адреноблокаторами (криз усугубляется).
• Использование гидралазина, диазоксида, нифедипина короткого действия (неконтролируемое падение АД, рефлекторная тахикардия).
• Быстрое снижение АД (более чем на 25% за первые 30 минут) — риск ишемии мозга, почек, сетчатки. Целевое АД на первом этапе: 160/100 мм рт. ст. (не ниже!).

> [!example] Пример неотложной терапии:

> Пациент с кризом 280/160 мм рт. ст., ЧСС 140. В/в вводится фентоламин 2 мг (медленно). Через 2 минуты АД 240/140, ЧСС 130. Повторно 2 мг — АД 200/120, ЧСС 125. Далее подключается инфузия урапидила 15 мг/ч. Через 15 минут АД 170/100. Затем для контроля ЧСС вводится эсмолол (500 мкг/кг болюс, затем инфузия 100 мкг/кг/мин). Достигнуты целевые показатели: АД 150/90, ЧСС 90. Пациент переводится в реанимацию.

После купирования криза

• Исследование катехоламинов и метанефринов плазмы / суточной мочи.
• Проведение визуализирующих методов (КТ, MIBG) для уточнения локализации опухоли.
• Предоперационная подготовка: назначение перорального α-адреноблокатора (доксазозин, феноксибензамин) за 10–14 дней до операции + β-адреноблокатор (пропранолол, атенолол) в последние 3–5 дней — для стабилизации гемодинамики и профилактики кризов при хирургическом удалении опухоли.

> [!critical] Ключевой факт:

> При подозрении на феохромоцитомный криз запрещено применять β-адреноблокаторы без предварительной α-адреноблокады — это может спровоцировать молниеносное злокачественное течение криза с летальным исходом из-за неблокированной α-стимуляции. Первым этапом всегда вводится α-блокатор (фентоламин или урапидил).

---

Итог. Гипертензивный криз при феохромоцитоме имеет яркую клиническую картину (внезапная головная боль, потливость, тахикардия, экстремально высокое АД) и требует экстренной терапии α-адреноблокаторами с последующим подключением β-адреноблокаторов. Неотложная помощь должна быть направлена на блокирование катехоламиновых рецепторов, а не на простую вазодилатацию — это принципиальное отличие от кризов другой этиологии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Внутренним болезням