Методика обследования кожного и венерического больного.

Дерматовенерология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Общие принципы и этапы обследования

Обследование пациента в дерматовенерологии преследует две цели: установление точного нозологического диагноза кожного или венерического заболевания и выявление сопутствующей патологии, в том числе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Методика включает последовательные этапы: сбор анамнеза, объективное обследование (осмотр, пальпация, специальные дерматологические пробы) и лабораторно-инструментальные методы исследования.

Анамнез (Interrogatio)

Паспортные данные и жалобы

Фиксируются возраст, пол, профессия, место жительства. Основные жалобы: высыпания, зуд, жжение, боль, нарушение общего состояния. Уточняется локализация, давность появления элементов, динамика (постепенное или острое начало, рецидивирующее течение).

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Начало: острое или постепенное, связь с провоцирующими факторами (стресс, лекарства, контакт с больным, половой контакт).
Эволюция высыпаний: как менялись элементы (цвет, размер, форма, появление вторичных изменений — эрозии, корки, чешуйки).
Субъективные ощущения: зуд (интенсивность, время суток), болезненность, чувство стягивания.
Предшествующее лечение: местные и системные препараты, их эффективность, побочные реакции.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания: кожные (экзема, псориаз, атопический дерматит), аллергические, венерические, туберкулез, эндокринные нарушения.
Профессиональные вредности: контакт с химикатами, маслами, пылью, влажность, температура.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Генетическая предрасположенность: наличие кожных и аллергических болезней у родственников.

Специальный анамнез при подозрении на ИППП

Половой анамнез: количество половых партнеров, их состояние здоровья, практикуемые формы секса (оральный, анальный), использование барьерной контрацепции.
Гинекологический / урологический анамнез: выделения, дизурия, нарушения менструального цикла, бесплодие.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больным сифилисом, гонореей, ВИЧ-инфекцией; переливание крови, инъекционные наркотики.
Данные предыдущих обследований на ИППП: результаты серологических, бактериоскопических, ПЦР-тестов.

> [!simple] Простыми словами: Врач подробно расспрашивает, когда и как появились кожные проявления, что им предшествовало, как менялись, есть ли зуд или боль, а также — были ли незащищенные половые контакты и чем пациент уже лечился.

---

Физикальное обследование (Status localis)

Общий осмотр

Оценивается общее состояние: цвет кожных покровов, наличие отеков, сыпи, рубцов, видимых слизистых (рот, нос, конъюнктива). При подозрении на ИППП — обязательный осмотр наружных половых органов, анальной области и слизистой рта.

Осмотр кожи (Inspectio)

Проводится в естественном освещении или при хорошем искусственном (лампа дневного света). Кожа должна быть обнажена полностью (при согласии пациента). Оцениваются:

1. Локализация высыпаний

Симметричность, излюбленные места (разгибательные поверхности локтей/колен, волосистая часть головы, ладони/подошвы, паховые складки).

2. Характер элементов

Первичные (пятно, папула, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) — основные диагностические признаки.
Вторичные (чешуйка, корка, эрозия, язва, трещина, рубец, лихенификация, экскориация) — результат эволюции первичных.

3. Цвет, размер, форма, границы

Контуры: четкие/нечеткие, ровные/фестончатые.
Поверхность: гладкая, шероховатая, мокнущая.

4. Дермографизм

Оценка сосудистой реакции после проведения тупым предметом (рукояткой молоточка).
Белый (спазм капилляров — при атопии, экземе), красный (расширение — при здоровой коже), уртикарный (отечный — при крапивнице).

Пальпация

Консистенция элементов: мягкая, плотная, эластичная, флюктуирующая.
Температура кожи (повышена при остром воспалении).
Болезненность (при надавливании, при поглаживании).
Спаянность с подлежащими тканями, подвижность.

Осмотр лимфатических узлов

Пальпируются затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные. Оцениваются: размер, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность между собой и с кожей.

При сифилисе характерно увеличение регионарных лимфоузлов (бубон).

Осмотр слизистых оболочек

Полость рта: язык, щеки, мягкое небо, миндалины.
Гениталии (у мужчин — головка полового члена, крайняя плоть, уретра; у женщин — большие и малые половые губы, влагалище, шейка матки).
Перианальная область.

Осмотр волос и ногтей

Волосы: очаговая диффузная алопеция, обламывание, изменения цвета.
Ногти: форма, цвет, утолщение, онихолизис, точечные вдавления, подногтевой гиперкератоз.

> [!example] Пример: При первичном сифилисе на месте внедрения бледной трепонемы появляется эрозия (или язва) с гладким лаковым дном — твердый шанкр. Пальпаторно он безболезненный, плотно-эластической консистенции, а регионарные лимфоузлы увеличены (склероаденит).

---

Специальные дерматологические пробы

Диаскопия (витропрессия)

Надавливание предметным стеклом или прозрачным шпателем на элемент высыпания. Позволяет дифференцировать сосудистые пятна (исчезают, так как кровь выдавливается) от геморрагических (петехии, пурпура — не исчезают).

Поскабливание (граттаж)

Проводится тупым скальпелем или шпателем. Метод помогает определить тип шелушения:

Псориатическая триада: при поскабливании папулы держится «стеариновое пятно» (серебристые чешуйки), затем — «терминальная пленка» (гладкая блестящая поверхность) и «кровяная роса» (точечное кровотечение).
При красном плоском лишае — сетка Уикхема (белые точки и полосы на поверхности папул).

Метод люминесцентной диагностики (лампа Вуда)

Ультрафиолетовое излучение (длина волны 365 нм). Позволяет выявить:

Микроспорию (зеленое свечение).
Эритразму (кораллово-красное свечение).
Витилиго — участки депигментации ярко светятся белым.
Порфирии (розовое свечение).

Эпидермальные и аллергические пробы

Патч-тесты (аппликационные пробы) — для выявления аллергенов при контактном дерматите.
Скарификационные тесты — для диагностики атопии (в дерматологии используются редко).

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование

1. На патогенные грибы

Соскоб с чешуек, волос, ногтевой пластинки. Обработка 10–30% КОН, микроскопия — выявление гиф, спор или дрожжевых клеток.

2. На чесоточного клеща

Соскоб из ходов (межпальцевые промежутки, сгибательные поверхности). Обнаружение клеща, яиц, экскрементов.

3. На бледную трепонему

Соскоб с поверхности твердого шанкра, эрозий, папул, пункция лимфоузла — микроскопия в темном поле.

4. На гонококк

Мазок из уретры, шейки матки, прямой кишки — окраска по Граму, выявление грамотрицательных диплококков внутри лейкоцитов.

5. На трихомонады

Нативный мазок (движущиеся жгутиконосцы) или окрашенный по Романовскому–Гимзе.

Серологические реакции

На сифилис: нетрепонемные (RPR, VDRL) — скрининг; трепонемные (ИФА, реакция иммунофлюоресценции – РИФ, реакция иммобилизации бледных трепонем – РИБТ) — подтверждающие.
На ВИЧ: ИФА + иммуноблот.
На герпес, ЦМВ, краснуху — определение IgM/IgG.

ПЦР (полимеразная цепная реакция)

Высокочувствительный метод для выявления ДНК/РНК возбудителей: хламидии, гонококк, трихомонада, уреаплазма, микоплазма, вирусы герпеса, ВПЧ.

Бактериологический посев

Проводится на питательные среды для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам (гонорея, сифилис – сложно, чаще ПЦР).

Гистологическое исследование биоптата кожи

Показано при сомнительных диагнозах (опухоли, лимфомы, гранулематозные болезни). Оценка структуры эпидермиса, дермы, характера воспалительного инфильтрата.

Общеклинические и инструментальные методы

Общий анализ крови, мочи, биохимия (при псориазе — СРБ, мочевая кислота; при сифилисе — иногда повышение печеночных ферментов).
Иммунограмма (при атопии, красной волчанке).
Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия) – для дифференциальной диагностики меланоцитарных невусов и меланомы.

> [!critical] Ключевой факт: Основой диагностики является осмотр – тщательное описание первичных и вторичных морфологических элементов. В венерологии решающее значение имеют микроскопия и ПЦР из очагов поражения, а также серологическое исследование крови на сифилис, ВИЧ, ИППП. Ни одно обследование на ИППП не считается полным без забора материала из уретры, шейки матки и прямой кишки (при анальном контакте).

---

Итог

Методика обследования кожного и венерического больного представляет собой многоступенчатый алгоритм, начинающийся с целенаправленного анамнеза (включая половой) и заканчивающийся лабораторным или инструментальным подтверждением. Успех диагностики зависит от умения врача правильно описать морфологию сыпи, провести пальпацию лимфоузлов, выполнить специальные пробы и выбрать адекватные методы верификации возбудителя.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Дерматовенерологии