Дифференциальных диагноз болей в горле (ОРВИ, фарингит, скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз). Ангины: этиология, классификация, клиническая картина различных форм ангин.

Поликлиническая терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Перикардит — это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листков околосердечной сумки (перикарда). Воспаление может быть сухим (фибринозным), экссудативным (с образованием выпота различного характера) или констриктивным (с утолщением и сращением листков, приводящим к сдавлению сердца). Заболевание встречается как самостоятельная нозология, так и как проявление системных процессов.

Этиология

Этиологические факторы объединяют в следующие группы:

• Инфекционные (наиболее частая причина):
• Вирусные (Коксаки B, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, ВИЧ, SARS‑CoV‑2) — преобладают в структуре острых перикардитов.
• Бактериальные (стафилококки, стрептококки, менингококки, гемофильная палочка) — нередко с образованием гнойного выпота.
• Туберкулёзные (Mycobacterium tuberculosis) — частая причина хронического констриктивного перикардита.
• Грибковые, паразитарные (крайне редко).

• Неинфекционные:
• Аутоиммунные / ревматические — при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии, болезни Бехчета, ревматизме.
• Постинфарктный (синдром Дресслера) и постперикардиотомный синдром.
• Метаболические — уремический перикардит (терминальная стадия ХПН), подагрический, микседематозный.
• Травматические — проникающие ранения, тупая травма грудной клетки.
• Опухолевые — первичные (мезотелиома) или метастатические (чаще рак лёгкого, молочной железы, лимфомы).
• Лекарственные (гидралазин, изониазид, циклофосфамид, антикоагулянты).
• Идиопатические — до 30–50 % случаев (предположительно вирусные, но этиология не подтверждена).

> [!simple] Простыми словами: Воспаление сердечной сумки может вызвать инфекция (чаще вирусы), системное заболевание (например, красная волчанка) или травма. Нередко точную причину установить не удаётся — тогда говорят об идиопатическом перикардите.

Классификация

Выделяют несколько параллельных классификаций, используемых в клинической практике.

По течению и длительности

| Тип | Длительность | Характеристика |

|-----|--------------|----------------|

| Острый | до 4–6 недель | Чаще инфекционной или идиопатической природы; может быть сухим (фибринозным) или экссудативным. |

| Подострый | от 6 недель до 6 месяцев | Часто при туберкулёзе, уремии, опухолях. |

| Хронический | > 6 месяцев | Преобладает констриктивный вариант (с облитерацией полости перикарда) или рецидивирующий. |

По преобладанию морфологического компонента и характеру выпота

1. Фибринозный (сухой) перикардит — выпот минимален, на листках отложения фибрина.

2. Экссудативный (выпотной) перикардит:

• серозный (прозрачная жидкость с низким содержанием белка);
• серозно-фибринозный;
• геморрагический (при туберкулёзе, опухолях, травме);
• гнойный (при бактериальной инфекции);
• хилёзный (при травме грудного лимфатического протока).

3. Констриктивный (слипчивый, адгезивный) перикардит — утолщение, фиброз и сращение листков с формированием «панцирного сердца».

По клиническому синдрому

• Сухой (фибринозный) — доминирует болевой синдром и шум трения перикарда.
• Экссудативный — на первый план выходят симптомы сдавления сердца (тампонада) при быстром накоплении жидкости.
• Констриктивный — хроническая диастолическая дисфункция с признаками правожелудочковой недостаточности.

Клинические проявления в зависимости от варианта течения и вида перикардитов

Острый фибринозный (сухой) перикардит

• Боль в грудной клетке — основной симптом. Характерные черты:
• острая, колющая, реже ноющая;
• локализуется за грудиной или в прекардиальной области, может иррадиировать в левую лопатку, шею, левое плечо (напоминает инфаркт миокарда);
• усиливается при глубоком дыхании, кашле, глотании, перемене положения тела;
• уменьшается при наклоне вперёд сидя — отличительный признак.
• Шум трения перикарда — аускультативный феномен:
• скребущий, высокочастотный, «как хруст снега»;
• может быть трёхфазным (систола, ранняя и поздняя диастола) или двухфазным;
• лучше слышен на выдохе при наклоне вперёд.
• Субфебрильная лихорадка, недомогание.

> [!example] Пример: Пациент 32 лет жалуется на резкую боль за грудиной, возникшую через неделю после ОРВИ. Боль усиливается при вдохе. При наклоне вперёд сидя боль стихает. Аускультативно — грубый шум трения перикарда на выдохе. ЭКГ: диффузный подъём ST с вогнутостью вверх и депрессия PQ, реципрокных изменений нет.

Экссудативный перикардит (с выпотом)

Клиническая картина зависит от объёма и скорости накопления жидкости.

• Малый и умеренный выпот (50–200 мл) — часто бессимптомен или сопровождается чувством тяжести.
• Большой выпот (500–1000 мл и более):
• Синдром сдавления органов средостения:
• дисфагия, икота (сдавление пищевода, диафрагмального нерва);
• осиплость голоса (возвратный гортанный нерв);
• сухой кашель, одышка (сдавление трахеи, бронхов);
• Кардиальные признаки:
• приглушение сердечных тонов, тахикардия;
• расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны;
• «каплевидная» тень сердца на рентгенограмме;
• симптом Эварта (притупление под левой лопаткой из-за компрессии лёгкого).
• Симптомы тампонады сердца (см. ниже — показания к пункции).

Констриктивный (хронический) перикардит

Формируется при длительном фиброзном сращении листков, чаще после туберкулёзного или идиопатического выпотного перикардита.

• Симптомы правожелудочковой недостаточности:
• набухание шейных вен (положительный венный пульс);
• отёки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия;
• парадоксальный пульс (снижение систолического АД >10 мм рт. ст. на вдохе);
• признак Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе, а не на выдохе).
• Сердечные тоны глухие, может выслушиваться «перикард-тон» (ранний диастолический щелчок — резкое торможение наполнения желудочка).
• ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS, признаки перегрузки правого предсердия (высокий заострённый зубец P), возможны неспецифические изменения ST‑T.

Алгоритмы диагностики

Диагностический поиск проводится в амбулаторных условиях (при подозрении на неосложнённый перикардит) или в стационаре (при тампонаде, гнойном процессе).

1. Клинический этап

• Сбор жалоб и анамнеза: боль, её связь с дыханием, эпизоды лихорадки, указания на ОРВИ, аутоиммунные заболевания, травму, операцию на сердце, ХПН, туберкулёз, онкологию.
• Физикальное обследование:
• аускультация сердца + поиск шума трения перикарда;
• измерение АД на обеих руках, выявление парадоксального пульса;
• оценка венозного давления (набухание шейных вен);
• перкуссия границ сердца, пальпация пульса.

2. Инструментальная диагностика (первичная)

| Метод | Цель | Результаты |

|-------|------|------------|

| ЭКГ в 12 отведениях | Выявление характерных изменений фибринозного перикардита | Подъём ST с вогнутостью вверх, депрессия PQ (диффузно, без реципрокности); позже — инверсия T (после нормализации ST). |

| Эхокардиография (ЭхоКГ) | «Золотой стандарт» выявления выпота, утолщения перикарда, признаков тампонады | Жидкость в полости перикарда (анэхогенное пространство); диастолическая коллаптация правого желудочка/правого предсердия при тампонаде; утолщение ≥4 мм при констрикции; изменение дыхательного смещения межжелудочковой перегородки. |

| Рентгенография ОГК | Оценка размеров и конфигурации тени сердца | Расширение сердечной тени (при выпоте >250 мл), «каплевидная» форма; обызвествление перикарда (констриктивный). |

3. Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг влево (при инфекциях), анемия (при ХПН, онкологии).
• Биохимия — С‑реактивный белок (↑), мочевина и креатинин (для исключения уремии), ЛДГ (повышен при злокачественных выпотах).
• Тропонины (I или T) — нормальны или незначительно повышены (при вовлечении миокарда, отличие от ИМ — значительно выше).
• Иммунологические маркеры (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитела к ДНК) — при подозрении на системное заболевание.
• Микробиологические исследования (при экссудативном перикардите) — ПЦР, посев перикардиальной жидкости, определение аденозиндезаминазы (АДА) при туберкулёзе.

4. Специализированные методы (при неясном диагнозе)

• МРТ / КТ сердца — визуализация утолщения перикарда, дифференцировка выпота и жировой ткани, признаки констрикции.
• Перикардиоцентез (диагностический) — анализ цвета, цитологии, биохимии, бактериологии, микобактерий и онкомаркеров.
• Катетеризация правых отделов сердца (при подозрении на констрикцию) — повышение и равенство диастолического давления всех камер, дип-плато (знак квадратного корня).

Дифференциальный диагноз ЭКГ‑изменений при фибринозном перикардите и инфаркте миокарда

Сложность дифференцировки возникает при остром перикардите и остром инфаркте миокарда (ОИМ) с подъёмом ST. Ниже приведены ключевые отличия.

| Признак | Фибринозный перикардит | Острый инфаркт миокарда (особенно передний) |

|---------|------------------------|---------------------------------------------|

| Форма подъёма ST | Вогнутый (вогнутость вверх, «седлообразный») | Выпуклый (куполообразный, с крутым подъёмом) |

| Распространённость подъёма ST | Диффузный (почти все отведения, кроме aVR, часто и V1) | Локальный (соответствует бассейну артерии: передняя стенка — V1–V4, нижняя — II, III, aVF, боковая — I, aVL, V5–V6) |

| Реципрокные изменения (депрессия ST) | Отсутствуют (исключение — aVR и V1) | Характерны (например, депрессия ST в отведениях, противоположных зоне инфаркта) |

| Зубец Q | Отсутствует (не формируется) | Появляется патологический Q (ширина ≥0,04 с, глубина ≥25% R) в течение нескольких часов–суток |

| Депрессия PQ | Часто: смещение сегмента PQ относительно изолинии вниз в отведениях с подъёмом ST (из‑за повреждения предсердий) | Не характерна (крайне редко, при инфаркте предсердия) |

| Инверсия T | Развивается после нормализации ST (через 1–2 недели), зубец T остаётся отрицательным до нескольких месяцев | Инверсия T может быть ранней (в первые часы), часто сочетается с сохраняющимся подъёмом ST (особенно при Q‑инфаркте) |

| Динамика ЭКГ | Медленная (дни–недели), подъём ST и депрессия PQ постепенно исчезают, затем появляются отрицательные T — без патологических Q | Быстрая: подъём ST в первые часы, затем формирование Q, снижение ST с переходом в «коронарные» зубцы T |

Дополнительные сведения для дифференцировки

• Перикардит — нет ферментативного «выброса» (тропонин нормален или малозначителен), аускультативно — шум трения.
• Инфаркт — значительный подъём тропонина, типичная боль (сжимающая, загрудинная с иррадиацией, не связана с дыханием), позже — нарушения ритма.

> [!example] Пример: При перикардите на ЭКГ подъём ST в I, II, III, aVF, V2–V6 — вогнутый, без снижения в aVL; нет Q; снижение PQ в I, II. При переднем инфаркте — выпуклый подъём ST V2–V4 с реципрокной депрессией ST в II, III, aVF и появлением Q в V2–V3.

Тактика ведения в условиях поликлиники

Ведение пациента с перикардитом на амбулаторном этапе возможно только при лёгком и неосложнённом течении (отсутствие тампонады, лихорадки >38°C, нарастающего выпота, гнойных и констриктивных признаков). Алгоритм действий врача поликлиники:

1. Подтверждение диагноза с помощью ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных тестов.

2. Определение показаний к госпитализации (см. ниже список).

3. Медикаментозная терапия (при амбулаторном лечении):

• НПВС — препарат выбора первой линии:
• Ибупрофен 400–800 мг каждые 6–8 ч (до 2400 мг/сут), или Аспирин 750–1000 мг каждые 6–8 ч (для снижения риска побочных эффектов у лиц с ИМ в анамнезе);
• продолжительность до исчезновения симптомов (обычно 7–14 дней), затем постепенное снижение дозы.
• Колхицин — присоединяют с первого дня (рекомендация ESC 2015):
• 0,5 мг дважды в сутки (вес >70 кг) или 0,5 мг однократно (<70 кг) в течение 3 месяцев;
• уменьшает частоту рецидивов.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон 0,2–0,5 мг/кг/сут) — только при неэффективности НПВС+колхицин или при аутоиммунной/ревматической этиологии. Назначают строго под контролем врача (повышают риск рецидива и инфекционных осложнений).

4. Наблюдение:

• контроль ЭКГ каждые 2–3 дня до купирования подъёма ST;
• повторная ЭхоКГ через 7–14 дней для оценки динамики выпота;
• оценка симптомов тампонады (пульсарное парадокс, набухание вен);
• при рецидивах — консультация кардиолога или ревматолога.

5. Образ жизни:

• ограничение физической нагрузки до нормализации ЭКГ и ЭхоКГ;
• избегать приёма антикоагулянтов (варфарин, НМГ) — риск геморрагического выпота.

Показания для госпитализации (из поликлиники)

• Лихорадка >38°C, подозрение на бактериальный или туберкулёзный генез.
• Большой или нарастающий выпот по данным ЭхоКГ.
• Признаки тампонады (парадоксальный пульс, снижение АД, набухание шейных вен).
• Подозрение на гнойный перикардит (интоксикация, лейкоцитоз, септическое состояние).
• Тяжёлый рецидивирующий перикардит (рефрактерный к НПВС и колхицину).
• Невозможность исключить острый инфаркт миокарда (атипичная ЭКГ, боль, тропонины пограничные).

Показания для экстренной лечебной и диагностической пункции перикарда

1. Экстренная лечебная пункция (перикардиоцентез) — жизнеспасающая процедура при тампонаде сердца

Показания:

• Клиническая картина тампонады сердца:
• нарастающая одышка, ортопноэ;
• артериальная гипотония;
• парадоксальный пульс (снижение систолического АД на вдохе >10–15 мм рт. ст.);
• набухание и пульсация шейных вен (высокое центральное венозное давление);
• тахикардия, глухость тонов сердца.
• Эхокардиографические признаки тампонады:
• диастолическая коллаптация правого желудочка / правого предсердия (резкое сдавление);
• респираторный парадокс (увеличение диаметра нижней полой вены на вдохе >50 % без спадения);
• большой объём выпота с сопутствующей «качающейся» подвижностью сердца.

> [!critical] Ключевой факт: Тампонада сердца — состояние, требующее немедленной эвакуации жидкости из полости перикарда (перикардиоцентеза) без предварительной госпитализации в палату. Промедление ведёт к остановке кровообращения.

2. Диагностическая пункция (перикардиоцентез с взятием выпота на анализ)

Показания:

• Подозрение на гнойный перикардит (ликвороподобная/мутная жидкость, лейкоцитоз, сепсис).
• Подозрение на туберкулёзный перикардит (выпот большой, хроническое течение, положительный тест Манту или IGRA, высокий уровень АДА).
• Подозрение на опухолевый перикардит (злокачественные клетки в выпоте, онкологический анамнез).
• Геморрагический выпот неясной этиологии (исключить травму, расслоение аорты, инфаркт миокарда с разрывом).
• Хронический рецидивирующий выпотной перикардит, при котором предыдущие неинвазивные методы не позволили установить этиологию.

Технические и организационные моменты

• Пункцию выполняют под контролем ЭхоКГ (предпочтительно) или флюороскопии.
• Наиболее безопасный доступ — субксифоидальный (игла под углом 30–45° к поверхности тела, продвигается в направлении левого плеча). Альтернативно — парастернальный.
• После эвакуации жидкости вводят постоянный катетер (при необходимости длительного дренирования).
• Анализ выпота: цитология, общий белок, ЛДГ, глюкоза (низкая при гнойном и туберкулёзном), аденозиндезаминаза (↑ при туберкулёзе), бактериоскопия с окраской по Граму и КНК, ПЦР, посев на аэробную/анаэробную флору и микобактерии, онкомаркеры.

> [!critical] Ключевой факт: Диагностическая пункция показана, когда выпот >10 мм в диастолу по данным ЭхоКГ и нет противопоказаний. При неясном генезе выпота её следует выполнять, если безрезультатны повторные неинвазивные исследования.

---

Итог. Перикардит — воспаление перикарда с многообразием форм (сухой, выпотной, констриктивный). Диагностика базируется на анальгетическом болевом синдроме, шуме трения, характерных ЭКГ‑признаках (диффузный вогнутый подъём ST + депрессия PQ, без патологического Q) и данных ЭхоКГ. Амбулаторное лечение включает НПВС и колхицин; при тампонаде или подозрении на гнойный/туберкулёзный выпот показана экстренная пункция перикарда. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда решается на основе ЭКГ‑паттерна, динамики тропонина и отсутствия реципрокности.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Поликлинической терапии