Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело
Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное, преимущественно бактериальное заболевание с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией, развившееся вне стационара либо диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации.
Тяжёлая ВП (ТВП) - особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или сепсисом.
Медленно разрешающаяся (неразрешающаяся) ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в течение 4 недель или их прогрессирование, часто с замедленным клиническим улучшением.
> [!simple] Простыми словами: внебольничная пневмония - это та, которой человек заболел дома, а не в больнице. Если пневмония выявлена в первые двое суток после поступления, её тоже считают внебольничной: человек пришёл в больницу уже заражённым.
Рекомендации не рассматривают ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией (ВИЧ-инфекция, химиотерапия, трансплантация) и регламентируют COVID-19 отдельным документом.
1. По этиологии: пневмококковая, микоплазменная, легионеллёзная и другие.
2. По состоянию иммунитета: без существенных нарушений иммунитета и при выраженной иммуносупрессии.
3. По тяжести: нетяжёлая ВП и тяжёлая ВП. ТВП отличается быстрым прогрессированием, частыми клиническими неудачами, высокой летальностью и требует неотложной госпитализации в ОРИТ.
4. Практическая стратификация для выбора антибиотика, основанная на сопутствующих заболеваниях, возрасте, эпидемиологическом анамнезе, предшествующей антибактериальной терапии:
| Группа | Кто относится |
|---|---|
| 1. Без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска | нет хронических заболеваний, антибиотиков в последние 3 месяца, факторов риска полирезистентных возбудителей |
| 2. С сопутствующими заболеваниями и/или факторами риска | ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, ХБП со снижением СКФ, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение и/или приём системных антибиотиков 2 дня и более за последние 3 месяца и/или другие факторы риска |
Факторы риска инфицирования редкими и полирезистентными возбудителями: пребывание в доме престарелых или учреждении длительного ухода, госпитализация на 2 суток и более в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, диализ или лечение ран на дому в предшествующие 30 дней.
Выделять «пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи» российские эксперты считают нецелесообразным: таких пациентов лечат по рекомендациям для ВП с учётом указанных факторов риска.
| Возбудитель | Значение |
|---|---|
| S. pneumoniae | самый частый, 30-50% случаев установленной этиологии |
| M. pneumoniae и C. pneumoniae | суммарно 20-30% при нетяжёлом течении |
| H. influenzae | чаще при ХОБЛ |
| K. pneumoniae, E. coli | при сахарном диабете, ХСН, алкоголизме, циррозе, тяжёлой ВП |
| S. aureus | пожилые, внутривенные наркоманы, на фоне или после гриппа |
| P. aeruginosa | муковисцидоз, бронхоэктазы, системные глюкокортикоиды, длительная антибиотикотерапия |
| L. pneumophila | значимость резко возрастает при тяжёлой ВП |
| Анаэробы | при аспирации |
| Респираторные вирусы | грипп, коронавирусы, РС-вирус, метапневмовирус; сезонность |
У 10-30% пациентов выявляется смешанная инфекция, а примерно у половины этиология остаётся неустановленной.
Наибольшее клиническое значение имеет устойчивость S. pneumoniae и H. influenzae.
Рекомендации разделяют две задачи: оценку прогноза (где лечить) и оценку тяжести (нужен ли ОРИТ).
| Признак | Баллы |
|---|---|
| C - нарушение сознания, обусловленное пневмонией | 1 |
| U - азот мочевины > 7 ммоль/л (только в CURB-65) | 1 |
| R - частота дыхания ≥ 30/мин | 1 |
| B - систолическое АД < 90 или диастолическое ≤ 60 мм рт. ст. | 1 |
| 65 - возраст ≥ 65 лет | 1 |
Главное назначение шкал - выделить пациентов низкого риска, которых можно лечить амбулаторно: это пациенты 1 группы по CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по PORT. Сумма более 3 баллов по CURB/CRB-65 или V класс PORT означает крайне неблагоприятный прогноз и требует неотложной госпитализации в ОРИТ. Летальность по шкале PORT варьирует от 0,1-0,4% в I классе до 27-31% в V классе.
Ограничения шкал, которые подчёркивают рекомендации:
1. они не разрабатывались для оценки тяжести и могут неадекватно определять потребность в ОРИТ;
2. не учитывают функциональный статус и декомпенсацию сопутствующих заболеваний: такая декомпенсация наблюдается у 40% госпитализированных с ВП;
3. не учитывают социальные условия и возможность получить помощь дома.
Всем госпитализированным пациентам для определения показаний к ОРИТ рекомендуется использовать критерии Американского торакального общества / Американского общества инфекционных болезней (АТО/АОИБ) или шкалу SMART-COP.
«Большие» критерии:
«Малые» критерии:
Могут учитываться и дополнительные признаки: гипогликемия у пациентов без диабета, гипонатриемия, необъяснимый метаболический ацидоз или повышение лактата, цирроз, аспления, алкогольная абстиненция.
> [!critical] Ключевой факт: показанием к госпитализации в ОРИТ служит наличие одного «большого» или трёх «малых» критериев АТО/АОИБ.
<figure>
<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_mnogodolevaya_pnevmoniya.webp" alt="Многодолевое поражение лёгких - один из малых критериев тяжёлой ВП">
<figcaption>Многодолевое поражение лёгких - один из малых критериев тяжёлой ВП</figcaption>
</figure>
Выявляет пациентов, которым потребуются интенсивная респираторная поддержка и вазопрессоры. Риск высокий при 5 баллах и более. Упрощённый вариант SMRT-CO не требует альбумина, PaO₂ и pH; высокий риск при 3 баллах и более. По прогностической ценности эти шкалы не уступают критериям АТО/АОИБ.
| Группа | Препарат выбора | Альтернатива |
|---|---|---|
| Без сопутствующих заболеваний и факторов риска | амоксициллин внутрь | макролиды (азитромицин, кларитромицин) внутрь |
| С сопутствующими заболеваниями и/или факторами риска | амоксициллин/клавуланат внутрь | респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефдиторен, цефподоксим внутрь |
Обоснования, которые важно понимать:
1. Доза амоксициллина при ВП - 3 г/сутки. При адекватной дозе он сохраняет активность против большинства пневмококков. Хотя in vitro он не действует на M. pneumoniae и C. pneumoniae, в клинических исследованиях он не уступал макролидам и фторхинолонам.
2. Макролиды не рекомендуются как препараты первого ряда из-за риска клинических неудач при быстро растущей резистентности пневмококка. Их применяют при непереносимости или аллергии немедленного типа на бета-лактамы, а также при высокой клинико-эпидемиологической вероятности микоплазменной или хламидийной пневмонии.
3. У пациентов второй группы возрастает роль грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирующих бета-лактамазы, поэтому выбирают ингибиторозащищённый амоксициллин.
4. Респираторные фторхинолоны оставляют в резерве: несмотря на широкий спектр, преимущество над бета-лактамами в исследованиях не подтверждено, а резервирование уменьшает селекцию резистентности.
5. Рутинная комбинация бета-лактама с макролидом амбулаторно не рекомендуется: польза не доказана, риск нежелательных реакций и резистентности растёт.
| Группа | Препараты выбора | Альтернатива |
|---|---|---|
| Без сопутствующих заболеваний и факторов риска | ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам в/в, в/м | респираторные фторхинолоны в/в |
| С сопутствующими заболеваниями и/или факторами риска | амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны; у отдельных категорий цефтаролин, цефтобипрол, эртапенем | - |
> [!critical] Ключевой факт: при тяжёлой ВП рекомендуется только комбинированная стартовая антибактериальная терапия. Эмпирическая монотерапия фторхинолоном при ТВП не рекомендуется, поскольку не изучена у наиболее тяжёлых пациентов.
| Ситуация | Рекомендуемый режим |
|---|---|
| Без дополнительных факторов риска | амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин, цефтобипрол) + макролид (выбор) или + респираторный фторхинолон (альтернатива) |
| Риск пенициллинорезистентного пневмококка | предпочтение цефтаролину или цефтобипролу; цефотаксим и цефтриаксон в максимальных дозах |
| Риск P. aeruginosa | пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтобипрол, имипенем/циластатин или меропенем + ципрофлоксацин или левофлоксацин (выбор) либо + макролид, возможно добавление амикацина |
| Риск MRSA | к стандартной схеме добавляют линезолид или ванкомицин, либо цефтаролин или цефтобипрол + макролид или фторхинолон |
| Риск энтеробактерий, продуцирующих БЛРС | карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем) + макролид (выбор) или + фторхинолон |
| Аспирация | амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или эртапенем + макролид или фторхинолон |
Почему именно макролиды в комбинации: исследования показывают улучшение исходов, даже при выделении макролидорезистентных возбудителей, что указывает на значимость неантимикробных, противовоспалительных эффектов макролидов.
Всем пациентам через 48-72 часа после начала лечения рекомендуется оценить эффективность и безопасность стартового режима.
Критерии эффективности:
Признаки неэффективности: сохранение лихорадки и интоксикации, прогрессирование симптомов, развитие осложнений. В этом случае пересматривают терапию, повторно оценивают тяжесть и необходимость перевода в ОРИТ, уточняют диагноз и анализируют микробиологические данные.
Полезен контроль СРБ на 3-4-й день: повышение СРБ или снижение менее чем на 50% указывает на неэффективность терапии и неблагоприятный прогноз.
При получении результатов посевов рекомендуется деэскалация: переход на препарат с наиболее высокой активностью против выделенного возбудителя.
Перевод с парентерального на пероральный антибиотик рекомендуется при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все):
1. температура < 37,8 °С при двух измерениях с интервалом 8 часов;
2. отсутствие нарушений сознания;
3. частота дыхания < 24/мин;
4. ЧСС < 100/мин;
5. систолическое АД > 90 мм рт. ст.;
6. SpO₂ > 90% или PaO₂ > 60 мм рт. ст.;
7. отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.
Такая возможность появляется в среднем через 3-5 дней. Оптимально переходить на тот же препарат в пероральной форме (амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, линезолид) или на близкий по спектру (цефтриаксон на цефдиторен или цефподоксим, ампициллин на амоксициллин).
Должны присутствовать все признаки:
1. стойкое снижение температуры < 37,2 °С не менее 48 часов;
2. отсутствие интоксикационного синдрома;
3. частота дыхания < 20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
4. отсутствие гнойной мокроты (кроме пациентов с её постоянной продукцией);
5. лейкоциты < 10·10⁹/л, нейтрофилы < 80%, юные формы < 6%.
Длительность:
Если критерии достаточности соблюдены, остаточные симптомы и лабораторные изменения не требуют продолжения или смены антибиотика. Контрольная рентгенография для решения об отмене не используется: инфильтрация разрешается медленнее, обычно за 3-4 недели.
<figure>
<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_levostoronnyaya-nizhnedolevaya-pnevmoniya_s.webp" alt="Классическая рентгенологическая картина ВП: нижнедолевая инфильтрация">
<figcaption>Классическая рентгенологическая картина ВП: нижнедолевая инфильтрация</figcaption>
</figure>
1. достижение критериев клинической стабильности;
2. отсутствие осложнений, требующих стационарного лечения (например, плеврит с показаниями к торакоцентезу);
3. значительный регресс маркеров воспаления и органной дисфункции (для СРБ снижение более чем на 50% от исходного).
> [!example] Пример: женщина 67 лет с сахарным диабетом 2 типа, 2 дня лихорадка 38,5 °С, кашель с гнойной мокротой, одышка. ЧДД 26/мин, АД 130/80, SpO₂ 93%, сознание ясное. Инфильтрация нижней доли слева. По CRB-65 1 балл (возраст), критериев АТО/АОИБ нет. Сахарный диабет относит пациентку ко второй группе. Амбулаторно ей показан амоксициллин/клавуланат, а не амоксициллин; при госпитализации амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин III поколения парентерально. Через 48-72 часа обязательно оценить эффект.
> [!critical] Ключевой факт: амбулаторно без сопутствующих заболеваний препарат выбора амоксициллин 3 г/сут, с сопутствующими заболеваниями амоксициллин/клавуланат; макролиды из первой линии исключены из-за резистентности пневмококка. Показание к ОРИТ: 1 большой или 3 малых критерия АТО/АОИБ. При тяжёлой ВП терапия только комбинированная, предпочтительно с макролидом. Эффект оценивают через 48-72 часа, антибиотик отменяют по критериям достаточности.
---
Итог. Внебольничная пневмония - пневмония, возникшая вне стационара или в первые 48 часов госпитализации. Место лечения определяют шкалами CURB/CRB-65 и критериями АТО/АОИБ, антибиотик выбирают по тяжести и наличию сопутствующих заболеваний, эффективность оценивают через 48-72 часа, а длительность лечения определяют критерии достаточности, как правило 5-7 дней.