Внебольничная пневмония.Определение. Классификация. Этиология. Критерии тяжести, показания к госпитализации. Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе. Принципы терапии в стационаре. Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело

Определение

Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, возникшее вне стационара или диагностированное в первые 48 часов после госпитализации, проявляющееся очагово-инфильтративными изменениями на рентгенограмме/КТ грудной клетки и типичными клиническими симптомами (лихорадка, кашель, мокрота, одышка, боли в груди) при исключении других причин.

> [!simple] Простыми словами: это воспаление лёгких, которым человек заражается дома, а не в больнице. Диагноз ставится не только по кашлю и температуре, но и обязательно по тени на рентгеновском снимке — если тени нет, то формально это ещё не пневмония.

Классификация

По тяжести течения выделяют:

• лёгкую ВП — пациент лечится амбулаторно;
• среднетяжёлую ВП — показана госпитализация в терапевтическое отделение;
• тяжёлую ВП — требуется госпитализация в ОРИТ.

По эпидемиологическим данным:

• типичная (домашняя) ВП;
• атипичная (например, при контакте с птицами, после туристических поездок);
• аспирационная.

По возбудителю:

• бактериальная;
• вирусная;
• грибковая;
• смешанная.

По объёму поражения лёгких (на рентгенограмме):

• очаговая;
• сегментарная;
• долевая (плевропневмония);
• многосегментарная/двусторонняя.

Этиология

Основные возбудители ВП и их типичные ситуации:

• Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель (30–50 %). Типичная картина: внезапное начало, озноб, высокая лихорадка, «ржавая» мокрота, долевое поражение;
• Mycoplasma pneumoniae — у детей и молодых пациентов, постепенное начало, непродуктивный кашель, интерстициальные изменения;
• Chlamydia psittaci — контакт с птицами;
• Legionella pneumophila — горячая вода, кондиционеры; тяжёлое течение, внелёгочные проявления (диарея, неврологические расстройства);
• Haemophilus influenzae — у пациентов с ХОБЛ, курильщиков, пожилых;
• Staphylococcus aureus — после гриппа, у пожилых, при внутривенном употреблении наркотиков; склонность к деструкции;
• Klebsiella pneumoniae — у пациентов с алкоголизмом, сахарным диабетом; часто верхнедолевая локализация, «выбухающая междолевая щель»;
• Pseudomonas aeruginosa — при муковисцидозе, бронхоэктазах, после недавней госпитализации или антибиотикотерапии;
• Вирусы (грипп А/В, SARS-CoV-2, РС-вирус, риновирусы) — как самостоятельная причина или как предшественник бактериальной суперинфекции.

Критерии тяжести и показания к госпитализации

Критерии тяжёлого течения (IDSA/ATS 2007, российские рекомендации)

Клинические признаки при поступлении:

• спутанность сознания;
• частота дыхания ≥ 30/мин;
• систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое < 60 мм рт. ст.;
• необходимость ИВЛ;
• септический шок.

Лабораторно-инструментальные признаки:

• PaO2/FiO2 ≤ 250 (при неотягощённом анамнезе — ≤ 333);
• лейкопения < 4×10⁹/л;
• лейкоцитоз > 20×10⁹/л;
• тромбоцитопения < 100×10⁹/л;
• гипотермия < 36,0°C;
• многодолевое (двустороннее) поражение;
• креатинин сыворотки > 133 мкмоль/л;
• быстропрогрессирующие инфильтраты (увеличение > 50 % за 48 часов).

Наличие хотя бы одного большого или трёх малых критериев соответствует тяжёлой пневмонии.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_mnogodolevaya_pnevmoniya.webp" alt="Многодолевое поражение лёгких — признак тяжёлого течения ВП">

<figcaption>Многодолевое поражение лёгких — признак тяжёлого течения ВП</figcaption>

</figure>

Шкала CURB-65 (для быстрой оценки риска смерти)

> [!formula] Шкала CURB-65

>

> - C (Confusion) — нарушение сознания (1 балл);

> - U (Urea) — мочевина сыворотки > 7 ммоль/л (1 балл);

> - R (Respiratory rate) — ЧДД ≥ 30/мин (1 балл);

> - B (Blood pressure) — систолическое < 90 мм рт. ст. или диастолическое ≤ 60 мм рт. ст. (1 балл);

> - 65 — возраст ≥ 65 лет (1 балл).

Интерпретация:

• 0–1 балл — летальность до 3 %, лечение амбулаторно;
• 2 балла — летальность 9 %, показана госпитализация;
• ≥ 3 баллов — летальность 15–40 %, госпитализация в ОРИТ.

Показания к госпитализации при ВП

Абсолютные:

• тяжелое течение по критериям выше;
• декомпенсация сопутствующих заболеваний (ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет, цирроз, ХБП);
• подозрение на сепсис;
• невозможность амбулаторного лечения (социальные причины, плохая приверженность).

Относительные (госпитализация при наличии любого из признаков):

• возраст ≥ 65 лет;
• хронический алкоголизм, наркомания;
• сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации;
• лейкопения < 4×10⁹/л или лейкоцитоз > 20×10⁹/л;
• анемия (Hb < 90 г/л);
• сатурация SpO₂ < 92 % по пульсоксиметрии;
• беременность.

Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе

Решение о стартовой терапии зависит от наличия модифицирующих факторов риска (МФР): возраст > 65 лет, курение, алкоголизм, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз, ХБП, иммунодефицит, приём антибиотиков в последние 3 месяца.

Амбулаторные схемы (при лёгкой ВП)

1. Пациенты без МФР и без сопутствующих заболеваний:

• амоксициллин (пенициллин) внутрь по 0,5–1,0 г 3 раза/сут — 5–7 дней;
• альтернатива — азитромицин (макролид) 0,5 г 1 раз/сут (3 дня) или кларитромицин 0,5 г 2 раза/сут (5–7 дней).

2. Пациенты с МФР или сопутствующими заболеваниями:

• амоксициллин/клавуланат (защищённый пенициллин) внутрь по 0,625 г 3 раза/сут или 1,0 г 2 раза/сут — 5–7 дней;
• или цефдиторен/цефуроксим перорально (цефалоспорин II–III поколения) — при подтверждённой непереносимости пенициллинов;
• обязательно сочетание с макролидом (азитромицин, кларитромицин) для перекрытия атипичной этиологии, или вместо комбинации — респираторный фторхинолон (левофлоксацин 0,5 г 1 раз/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз/сут) — 5–7 дней.

Недопустимо как монотерапия в амбулаторных условиях: нитроимидазолы, аминогликозиды, тетрациклины (кроме доксициклина в отдельных случаях), бензилпенициллин.

> [!example] Пример: Пациентка 27 лет, без сопутствующих заболеваний. Жалобы на лихорадку до 38,5°С в течение 2 дней, сухой кашель. На рентгенограмме — очаговая тень в нижней доле справа. Назначен азитромицин 0,5 г 1 раз/сут, 3 дня. Через 2 суток температура нормализовалась.

Принципы терапии в стационаре

В стационаре лечение начинают эмпирически в течение 2–4 часов с момента поступления, после взятия мокроты на посев и крови на гемокультуру (при тяжёлой ВП).

Нетяжёлая ВП в стационаре (терапевтическое отделение)

Препараты выбора:

• цефтриаксон (цефалоспорин III) 1,0–2,0 г в/в 1 раз/сут + кларитромицин 0,5 г в/в 2 раза/сут или азитромицин 0,5 г в/в 1 раз/сут;
• альтернатива: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза/сут + макролид;
• при аллергии на β-лактамы — левофлоксацин 0,5 г в/в 1 раз/сут.

Тяжёлая ВП (ОРИТ)

• цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз/сут или цефепим (цефалоспорин IV) 2,0 г в/в 2 раза/сут + азитромицин 0,5 г в/в 1 раз/сут (или левофлоксацин 0,5–0,75 г в/в 1 раз/сут);
• при риске синегнойной инфекции — цефепим или имипенем/циластатин или меропенем (карбапенемы) + ципрофлоксацин в/в (фторхинолон) или амикацин (аминогликозид);
• при аспирационной пневмонии — амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон + метронидазол (антианаэробный препарат);
• при подтверждённой MRSA-этиологии — ванкомицин или линезолид (антибиотики с анти-MRSA активностью).

Ключевые принципы стационарной терапии:

1. Ступенчатая терапия — перевод с парентерального на пероральный приём антибиотика при стабилизации состояния (нормальная температура, отсутствие одышки, восстановление гемодинамики).

2. Деэскалация — при получении данных микробиологии сузить спектр активности до возбудителя.

3. Длительность курса: при нетяжёлой ВП — 5–7 дней, при тяжёлой — 7–10 дней, при легионеллёзной или стафилококковой этиологии — до 14–21 дня.

4. Всем госпитализированным пациентам дополнительно проводят: кислородотерапию при SpO₂ < 90 %, инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболий (низкомолекулярные гепарины при отсутствии противопоказаний), контроль диуреза.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_levostoronnyaya-nizhnedolevaya-pnevmoniya_s.webp" alt="Классическая рентгенологическая картина ВП — нижнедолевая инфильтрация">

<figcaption>Классическая рентгенологическая картина ВП — нижнедолевая инфильтрация</figcaption>

</figure>

Диагностика

Помимо клинической картины и критериев тяжести, для подтверждения диагноза всем пациентам выполняется:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности — КТ);
• пульсоксиметрия;
• общий анализ крови с подсчётом лейкоформулы;
• биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты, печёночные пробы);
• микробиологическое исследование мокроты до начала антибиотикотерапии (окраска по Граму, посев на среды);
• экспресс-тесты на антигены пневмококка и легионеллы в моче (при тяжёлой ВП);
• ПЦР на вирусы гриппа и SARS-CoV-2 в эпидсезон.

Рентгенологическое исследование обязательно для постановки диагноза «пневмония» и оценки динамики. Выздоровление рентгенологически подтверждается не ранее чем через 2–3 недели от начала терапии.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Оценка эффективности проводится через 48–72 часа от начала терапии.

Признаки эффективности:

• снижение температуры тела < 37,5°С или её нормализация;
• уменьшение выраженности интоксикации (озноба, потливости, слабости);
• уменьшение одышки и частота дыхания;
• стабилизация гемодинамики (АД, пульс);
• снижение лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига;
• уменьшение гнойности мокроты (у пациентов с кашлем).

Отсутствие эффекта (сохраняющаяся лихорадка, нарастание симптомов) через 48–72 часа — показание для:

• пересмотра диагноза (осложнения, эмпиема, абсцесс, ТЭЛА, лекарственная лихорадка);
• повторной микробиологической диагностики;
• смены антибактериального препарата или углублённого обследования (КТ грудной клетки, бронхоскопия).

> [!critical] Ключевой факт: Диагноз внебольничной пневмонии невозможен без рентгенологического подтверждения очагово-инфильтративных изменений. Тяжёлая пневмония — это любой из признаков (ЧД ≥ 30/мин, SpO₂ < 90 %, АД < 90/60, спутанность, многодолевое поражение). При тяжёлой пневмонии первая доза антибиотика (цефтриаксон + макролид или фторхинолон) должна быть введена в течение 2–4 часов после поступления. Оценка эффективности терапии — через 48–72 часа, не по рентгенограмме, а по клинической динамике!

---

Итог. Внебольничная пневмония — широко распространённая инфекция нижних дыхательных путей; ведение определяется тяжестью состояния. Основой терапии остаётся своевременный эмпирический антибиотик, выбор которого зависит от места лечения и факторов риска, с обязательной оценкой эффективности через 2–3 суток.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену