Столбняк: классификация, этиология, патогенез, клиника. Диагностика лечение, профилактика.

Общая хирургия — ИГМА, Лечебное дело

Определение и актуальность

Столбняк (лат. Tetanus) — острое зооантропонозное инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи, вызываемое Clostridium tetani и характеризующееся поражением нервной системы преимущественно в виде тонического напряжения (гипертонуса) поперечно-полосатой мускулатуры и генерализованных судорожных приступов.

Актуальность проблемы обусловлена высокой летальностью (от 30% до 80% при генерализованной форме) и тем, что заболевание является полностью предотвратимым за счёт специфической вакцинопрофилактики.

Этиология

Возбудитель — Clostridium tetani.

Характеристика возбудителя

1. Морфология: грамположительная палочка длиной 4–8 мкм, подвижная (перитрихи).

2. Спорообразование: при неблагоприятных условиях образует терминальные споры, по форме напоминающие «барабанные палочки».

3. Физиология: строгий анаэроб — размножается только в условиях полного отсутствия кислорода.

4. Факторы патогенности:

• Тетаноспазмин (основной экзотоксин) — поражает нервную систему.
• Тетанолизин — разрушает эритроциты и лейкоциты.

Распространение

Споры чрезвычайно устойчивы во внешней среде: переносят кипячение до 3 часов, сохраняются в почве десятилетиями. Вегетативные формы быстро погибают при доступе кислорода.

> [!simple] Простыми словами:

> Бактерия живёт только там, где нет кислорода (глубокие раны, ожоги, пупочная ранка у новорождённых). Споры — это «защищённая капсула», которая ждёт подходящих условий, даже в обычной земле.

Clostridium tetani

Эпидемиология

• Источник инфекции: травоядные животные (лошади, коровы, овцы), человек — носитель или больной (но не заразен для окружающих).
• Механизм передачи: контактный (через повреждённые кожные покровы и слизистые).
• Входные ворота: раны, ожоги, обморожения, пупочная ранка (у новорождённых), операционные раны, укусы животных, криминальные аборты.

Патогенез

Основные этапы развития заболевания:

1. Инокуляция: споры попадают в рану, лишённую кислорода, и прорастают в вегетативные формы.

2. Продукция токсина: бактерии выделяют тетаноспазмин.

3. Транспорт токсина: тетаноспазмин проникает в окончания двигательных нервов, далее по аксональному транспорту в спинной и головной мозг.

4. Механизм действия: токсин блокирует высвобождение глицина и ГАМК — тормозных нейромедиаторов. При этом растормаживаются мотонейроны, что ведёт к неконтролируемому тоническому напряжению мышц.

5. Генерализация: поражаются межнейрональные синапсы ствола мозга и коры — развиваются судороги.

> [!simple] Простыми словами:

> Токсин «отключает тормоза» нервной системы. Мышцы получают постоянный сигнал сокращаться без возможности расслабиться. Судороги возникают от любого малейшего раздражителя (свет, звук, прикосновение).

Патогенез столбняка

Классификация

1. По механизму инфицирования (пути входа)

| Вид | Характеристика |

|-----|----------------|

| Раневой | Через травматические или операционные раны |

| Послеожоговый | Через ожоговую поверхность |

| Послеродовой / постабортальный | Через половые пути |

| Новорождённый | Через пупочную ранку |

| Криптогенный | При отсутствии видимых входных ворот |

2. По локализации

• Общий (генерализованный) — наиболее частый и тяжёлый.
• Местный — ограниченный гипертонус одной группы мышц (редко, у частично иммунизированных).

3. По клиническим формам

По степени тяжести:

• Лёгкая (редко, чаще у ранее иммунизированных) — тризм умеренный, дисфагия незначительная, судороги отсутствуют.
• Средняя — тризм и ригидность мышц выражены, судороги редкие, частота пульса и дыхания умеренно нарушена.
• Тяжёлая — частые генерализованные судороги, гипертермия, тахикардия, дыхательные нарушения, риск асфиксии.

Клиническая картина

Инкубационный период

От 3 до 14 дней (в среднем 7–10). Чем короче инкубация, тем тяжелее прогноз.

Продромальный период (1–2 дня)

• Тянущие боли в области раны.
• Подергивание мышц вокруг раны.
• Общее недомогание, головная боль.

Развёрнутая стадия (характерная триада симптомов)

1. Тризм — тоническое напряжение жевательных мышц (больной не может открыть рот).

2. Сардоническая улыбка (risus sardonicus) — тоническое напряжение мимических мышц: рот растянут, брови приподняты, лоб в морщинах.

3. Опистотонус — резкое тоническое напряжение мышц спины и шеи: голова запрокинута, позвоночник выгнут дугой (больной касается койки только затылком и пятками).

Опистотонус

Дополнительные симптомы

• Дисфагия — затруднение глотания.
• Генерализованные судороги — возникают приступами (тетанические мышечные сокращения), длятся от секунд до минут, провоцируются светом, звуком, прикосновением.
• Гипертермия до 40–42 °C.
• Тахикардия, артериальная гипертензия.
• Потливость, слюнотечение.

Степени тяжести генерализованного столбняка

| Степень | Тризм | Ригидность мышц спины | Судороги | Дыхание | Температура |

|---------|-------|------------------------|----------|---------|-------------|

| Лёгкая | Умеренный | Лёгкая | Нет | Не нарушено | Норма |

| Средняя | Выражен | Умеренный опистотонус | Кратковременные (1–3 раза в сутки) | Незначительная одышка | Субфебрильная |

| Тяжёлая | Резкий | Резкий опистотонус | Частые (5–15 раз в сутки) | Диспноэ, риск апноэ | 39–42 °C |

Осложнения

• Асфиксия (из-за судорог дыхательных мышц или ларингоспазма).
• Переломы позвонков (при сильных судорогах).
• Аспирационная пневмония.
• Остановка сердца.
• Разрыв мышц, гематомы.

> [!example] Пример:

> Пациент поступает с жалобами на невозможность открыть рот, «смеющееся лицо», боли в спине. Через 2 дня при включении света развилась генерализованная судорога — резкое напряжение всех мышц, выгибание спины, остановка дыхания на 30 секунд. Это типичная картина тяжёлого столбняка.

Диагностика

Клиническая (основной метод)

Диагноз ставится на основании характерной симптоматики — тризм + сардоническая улыбка + опистотонус при наличии раны или отсутствии вакцинации.

Лабораторная

| Метод | Материал | Суть |

|-------|----------|------|

| Бактериоскопия | Отделяемое раны | Обнаружение грамположительных палочек |

| Бактериологический посев | Раневое отделяемое (в анаэробных условиях) | Выделение культуры C. tetani |

| Биологическая проба (на мышах) | Фильтрат раневого отделяемого | Введение мышам — гибель с типичными судорогами |

| ПЦР | Раневое отделяемое | ДНК возбудителя |

Серологическая (ограниченно)

Определение антитоксических антител в крови (свидетельствует о наличии иммунного ответа, не используется для острой диагностики).

Дифференциальная диагностика

• Бешенство — водобоязнь, отсутствие тризма.
• Эпилепсия — потеря сознания, прикусывание языка.
• Столбняк отравления стрихнином — в анамнезе нет раны, восстановление межприступного тонуса до нормы.
• Менингит/энцефалит — менингеальные симптомы, ликвор изменения.
• Истерические судороги — демонстративность, сохранность сознания, нет тризма.

Лечение

Лечение проводится только в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Принципы

1. Нейтрализация циркулирующего токсина — этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия — устранение судорог и ригидности.

3. Хирургическая обработка раны — удаление источника токсина.

4. Симптоматическая поддержка — дыхание, гемодинамика, водно-электролитный баланс.

1. Этиотропное лечение (вводится только однократно до начала судорог)

| Препарат | Доза | Путь введения |

|----------|------|---------------|

| Противостолбнячная сыворотка (ПСС) | 100 000–150 000 МЕ (в/м, в/в, параумбиликально) | После пробы на чувствительность |

| Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) | 3000–6000 МЕ | В/м |

Токсин, уже фиксированный в нервной ткани, не нейтрализуется.

2. Патогенетическая терапия

• Миорелаксанты: диазепам (реланиум) в/в до 20–40 мг/сут; при тяжёлой форме — недеполяризующие (тубокурарин, панкуроний) с обязательной ИВЛ.
• Нейроплегические смеси: аминазин + димедрол в/м.
• Барбитураты: тиопентал натрия в/в.

3. Хирургическое лечение

• Экстренное иссечение некротизированных тканей раны.
• Обеспечение аэрации раны (дренирование, перекись водорода).

4. Респираторная поддержка

• Ранняя трахеостомия или интубация + ИВЛ.
• Седация и мышечная релаксация для предотвращения ларингоспазма и апноэ.

5. Поддерживающая терапия

• Коррекция гипертермии (физическое охлаждение, парацетамол).
• Борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра — пенициллин G, метронидазол).
• Парентеральное питание (жидкость, электролиты, калории через назогастральный зонд или в/в).
• Профилактика пролежней и контрактур.

Профилактика

Плановая (вакцинация)

Основной метод. Используют столбнячный анатоксин в составе комбинированных вакцин:

| Вакцина | Категория | Возраст |

|---------|-----------|---------|

| АКДС (АДС-М) | Дети | 3 мес. – 6 лет (3 + ревакцинация) |

| АДС-М | Взрослые | Каждые 10 лет |

| Пентаксим / Инфанрикс | Дети | Импортные аналоги |

Экстренная (при травмах)

Проводится в течение не позднее 20 дней после получения раны.

Схема экстренной профилактики (по приказу Минздрава):

1. Оценка иммунного статуса — выясняется наличие прививок.

2. При отсутствии документально подтверждённой вакцинации или истечении 5 лет:

• В/м вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина.
• В другой участок тела — ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ) (при невозможности ПСЧИ).

> [!critical] Ключевой факт:

> Столбняк лечат в основном диазепамом и ИВЛ. Сыворотка эффективна только против свободного токсина и бесполезна, если токсин уже фиксирован в нервной ткани — вводить её нужно максимально рано, до развития судорог. Летальность при тяжёлой форме без ИВЛ — 80%.

---

Итог. Столбняк — острая анаэробная инфекция с высоким риском гибели от судорог и асфиксии, полностью предотвратимая вакцинацией. Лечение требует интенсивной терапии и респираторной поддержки. Экстренная профилактика проводится при любой травме у непривитых пациентов.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии