Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, клиника, критерии диагностики, лечение.

Госпитальная терапия, эндокринология 5 курс — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Этиология

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — микробное поражение эндокарда, чаще клапанов сердца, реже пристеночного эндокарда, внутрисердечных протезов или имплантированных устройств.

Основные возбудители

Стрептококки: Streptococcus viridans (оральные стрептококки) — частая причина ИЭ на нативных клапанах; Streptococcus bovis/gallolyticus — ассоциирован с колоректальными опухолями; Streptococcus pneumoniae — агрессивное течение.
Стафилококки: Staphylococcus aureus — самый частый возбудитель острого ИЭ (высокая вирулентность, тропность к здоровым клапанам); Коагулазонегативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis) — типичны для протезного ИЭ.
Энтерококки: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium — у пожилых пациентов с патологией урогенитального тракта, на фоне медицинских манипуляций.
HACEK-группа: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella — грамотрицательные палочки полости рта, медленный рост.
Грибы: Candida spp., Aspergillus spp. — редкие, тяжёлые, у иммунокомпрометированных, наркопотребителей, после кардиохирургии.

Факторы риска

Кардиальные: приобретённые и врождённые пороки сердца (особенно аортальный стеноз, недостаточность митрального клапана, ДМЖП), протезы клапанов, электрокардиостимуляторы, ранее перенесённый ИЭ.
Экстракардиальные: внутривенное введение наркотиков, длительная катетеризация центральных вен, гемодиализ, иммуносупрессия (ВИЧ, цитостатики, стероиды), пожилой возраст, сахарный диабет.

---

Патогенез

ИЭ развивается при сочетании трёх ключевых факторов: повреждения эндотелия, бактериемии и адгезии микроорганизма с последующим ростом вегетации.

1. Нарушение целостности эндотелия

Гемодинамические факторы (высокоскоростные турбулентные потоки при пороках), наличие катетеров, протезов, иммунных комплексов, токсинов → десквамация эндотелия → обнажение субэндотелиальных структур (коллаген, ламинин).

2. Отложение тромбина и тромбоцитов

Активация факторов свёртывания → формирование небактериального тромботического эндокардита (НБТЭ) — стерильная фибрино-тромбоцитарная масса.

3. Бактериемия

Транзиторный занос бактерий из очага инфекции (ротовая полость, кожа, мочевой тракт) или постоянная бактериемия (внутривенные наркотики, катетеры).

4. Адгезия и колонизация

Микроорганизмы (особенно стафилококки, стрептококки, энтерококки) прикрепляются к НБТЭ через специфические адгезины (фибронектин-связывающий белок, липотейхоевую кислоту). Происходит рост вегетации — трёхслойного образования из фибрина, тромбоцитов, бактерий и воспалительных клеток.

5. Локальная деструкция

Выделение протеолитических ферментов (гиалуронидаза, протеазы) + активация макрофагов/нейтрофилов → эрозии, перфорации, разрыв хорд, формирование абсцессов (кольцевые, миокардиальные) и свищей.

6. Системные проявления

Эмболии: фрагменты вегетации отрываются → инфицированные эмболы в любой орган (мозг, селезёнка, почки, лёгкие, конечности).
Иммунокомплексные реакции: циркулирующие иммунные комплексы (IgG с антигенами бактерий) → васкулит, гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Джейнуэя.
Инфекционно-токсический синдром: лихорадка, интоксикация, септическое поражение органов.

> [!simple] Простыми словами:

> Сначала на клапане из-за завихрения крови образуется микротрещина. На этом месте оседают тромбоциты и фибрин («подушка»). Затем из крови сюда попадают бактерии, размножаются, обрастают новыми слоями тромбоцитов — получается рыхлая «вегетация». Она растёт, рушит клапан и отрывается кусками, закупоривая артерии.

---

Клиника

Клиническая картина вариабельна — от стёртой до молниеносной, зависит от возбудителя, возраста, исходного состояния сердца.

Основные синдромы

Лихорадка и интоксикация: температура >38°C (субфебрильная или гектическая), озноб, потливость, слабость, похудание (подострый ИЭ) или быстрый сепсис (острый ИЭ).
Кардиальные проявления: вновь появившийся или изменившийся шум в сердце (чаще систолический при недостаточности клапана); признаки сердечной недостаточности (одышка, отёки, снижение толерантности к нагрузке); перикардит (при распространении на перикард).
Сосудисто-эмболический синдром:
Кожные: петехии (конъюнктива, слизистая рта, верхняя половина туловища), пятна Джейнуэя (безболезненные красные пятна на ладонях/подошвах — проявление васкулита), подногтевые кровоизлияния («осколочные»).
Узелки Ослера — болезненные красноватые узелки на подушечках пальцев (иммунокомплексный васкулит).
Внутренние эмболии: инфаркт миокарда, геморрагический/ишемический инсульт, острая почечная недостаточность (инфаркт почки), боль в верхнем левом квадранте (инфаркт селезёнки), лёгочные эмболии (при ИЭ правых камер) — боль в грудной клетке, кровохарканье.
Иммунокомплексные поражения:
Гломерулонефрит (от острой почечной недостаточности до изолированной протеинурии с гематурией).
Спленомегалия (умеренная, плотная, безболезненная).
Лабораторные: ревматоидный фактор (положительный у 50%), циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины.

Особые формы

Острый ИЭ: S. aureus, пневмококки — высокая лихорадка, быстрое разрушение клапанов, ранние эмболии, сердечная недостаточность в течение дней–1–2 недель.
Подострый ИЭ: S. viridans, энтерококки — стёртое начало, длительная субфебрилитет, потеря веса, анемия, «лихорадка неясного генеза».
Протезный ИЭ: ранний (до 12 мес после операции, чаще стафилококки) и поздний (>12 мес, стрептококки HACEK) — высокая частота дегисценции протеза, парапротезных абсцессов.
ИЭ у наркопотребителей: чаще трёхстворчатый клапан, S. aureus, множественные лёгочные эмболии.

> [!example] Пример клинической картины:

> Пациент 45 лет с аортальным стенозом. В течение 6 недель — слабость, периодический озноб, потливость по ночам. При осмотре: систолический шум на аорте (усилился), единичные петехии на нёбе, болезненное образование на подушечке указательного пальца (узелок Ослера). Анализ крови: анемия, СОЭ 52 мм/ч. Посев крови положительный (Streptococcus sanguinis). Эхокардиография — вегетация 8 мм на аортальном клапане с регургитацией 2–3 ст. Диагноз: Подострый инфекционный эндокардит аортального клапана.

---

Критерии диагностики

Для постановки диагноза используют модифицированные критерии Duke (Li et al., 2000).

Большие критерии

1. Положительная гемокультура (микробиологический большой критерий)

Типичный возбудитель ИЭ из двух раздельных проб крови (S. viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, внебольничные энтерококки).
Персистирующая бактериемия: два положительных посева крови, взятых с интервалом >12 ч; или три из трёх (или большинство из ≥4) посевов с интервалом >1 ч.
Единичный положительный посев на Coxiella burnetii (Q-лихорадка) или титр антифазы I IgG >1:800.

2. Эхокардиографические признаки (визуализационный большой критерий)

Вегетация — осциллирующая масса, прикреплённая к клапану, пристеночному эндокарду, протезу.
Абсцесс — зона без эха или увеличение толщины стенки с неровными краями.
Новая дегисценция протеза клапана.
Новое появление клапанной регургитации (по данным Допплера, не связанной с другими причинами).

> При отрицательной трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) при подозрении на ИЭ обязательно выполняется чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭ), особенно при протезном ИЭ.

Малые критерии

Предрасположенность: предшествующее заболевание сердца (порок, протез, пролапс с регургитацией) или внутривенная наркомания.
Лихорадка: температура ≥38,0°C.
Сосудистые феномены: артериальные эмболии (инфаркт лёгкого, мозговой инсульт), септические лёгочные инфаркты, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джейнуэя, конъюнктивальные петехии.
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку), ревматоидный фактор.
Микробиологические доказательства: положительный посев крови, не соответствующий большому критерию (при отсутствии типичного возбудителя или однократный посев на коагулазонегативный стафилококк), или серологическое подтверждение активной инфекции (кроме Coxiella).

Диагноз

Определённый ИЭ: 2 больших критерия; или 1 большой + 3 малых; или 5 малых.
Возможный ИЭ: 1 большой + 1 малый; или 3 малых.
Отвергнутый ИЭ: альтернативное обоснование; разрешение симптомов за ≤4 дня антибиотикотерапии; отсутствие гистологических признаков ИЭ при операции/аутопсии.

> [!simple] Простыми словами:

> Диагноз ставится по системе баллов. Большие критерии — это положительный посев из вены (именно типичный возбудитель и несколько раз) и находки на УЗИ сердца (вегетация, абсцесс). Малые — предрасполагающие причины, лихорадка, эмболии (закупорки сосудов), иммунные признаки (узелки, гломерулонефрит). Если набрано 2 больших или 1 большой + 3 малых — диагноз считается достоверным.

---

Лечение

1. Антибиотикотерапия

Основа лечения — длительное (4–6 недель) парентеральное введение бактерицидных антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя.

Эмпирическая терапия (до получения результатов посева):

Нативный клапан, подострое течение: ампициллин-сульбактам (12 г/сут) + гентамицин (3 мг/кг/сут) или ванкомицин + цефтриаксон (2 г/сут) при аллергии.
Нативный клапан, острое течение или наркопотребители: ванкомицин (15–20 мг/кг каждые 12 ч) + цефтазидим/цефепим + метронидазол (для анаэробов).
Протезный клапан: обязательно ЧПЭ, эмпирически — ванкомицин + гентамицин + рифампицин.

Целенаправленная терапия (по микробиологии):

|------------|---------|--------------|-------------|

| Стрептококки (чувствит. к пенициллину) МПК <0,125 мг/л | Пенициллин G 12–18 млн Ед/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут | 4 недели | Возможна 2-недельная терапия + гентамицин 3 мг/кг/сут |

> [!critical] Ключевой факт:

> Парентеральная терапия бактерицидными антибиотиками должна длиться не менее 4–6 недель. Прерывание лечения до 6 мес недопустимо. При стафилококковом ИЭ на протезе добавляют рифампицин (обладает высокой активностью в биоплёнке).

2. Хирургическое лечение

Показания (по рекомендациям ESC/EACTS 2015, 2023):

Сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии (из-за клапанной деструкции).
Нестабильность протеза клапана (дегисценция, парапротезная фистула).
Параклапанный абсцесс или свищ.
Возбудитель, не поддающийся консервативной терапии: грибковый ИЭ, резистентные грам-бактерии (CRE), персистирующая бактериемия >7 дней на адекватных антибиотиках.
Крупная вегетация >10 мм, особенно подвижная, с повторными эмболиями (эмболия в мозг, инфаркты других органов) — ранняя операция.
Ранний протезный ИЭ (в течение первых 12 мес после имплантации), особенно при стафилококковой этиологии.
Признаки внутрисердечного сепсиса (неконтролируемое септическое состояние).

Операция заключается в удалении инфицированных тканей и замене клапана (реже — реконструкции). Обычно выполняется на фоне антибиотикотерапии (2–7 дней, если это возможно, но при нестабильности — немедленно).

3. Поддерживающая терапия

Лечение сердечной недостаточности (диуретики, вазодилататоры, инотропы при необходимости).
Контроль эмболий: антикоагулянты противопоказаны при ИЭ (риск внутричерепного кровоизлияния, особенно при стафилококке), за исключением протезных клапанов (допускаются при отсутствии синего кровоизлияния).
Лечение осложнений (гломерулонефрит, инсульт, септический шок — интенсивная терапия).

4. Профилактика

Показана пациентам с высоким риском (протез клапана, перенесённый ИЭ, врождённые цианотические пороки сердца, трансплантация сердца с пороком) перед стоматологическими вмешательствами с риском кровотечения и инвазивными процедурами на дыхательных путях, кожей, мочевым трактом (только при наличии уже инфицированной ткани).

Схема: амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до манипуляции; при аллергии — клиндамицин 600 мг или цефалексин.

> [!critical] Ключевой факт:

> При ИЭ на протезе клапана или при наличии неконтролируемой сердечной недостаточности хирургическое вмешательство (удаление вегетаций и замена клапана) улучшает выживаемость и не должно откладываться.

---

Итог.

Инфекционный эндокардит — тяжёлое полисистемное заболевание, развивающееся при попадании бактерий (чаще стрептококки, стафилококки, энтерококки) на повреждённый эндотелий клапанов с образованием вегетаций. Диагностика основана на критериях Duke (положительные посевы крови и эхокардиографические находки). Лечение включает длительную комбинированную парентеральную антибиотикотерапию (4–6 недель) и, при осложнениях, раннее хирургическое вмешательство для предотвращения прогрессирующей сердечной недостаточности и фатальных эмболий.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии, эндокринологии 5 курс