Медицинская документация, требования к оформлению амбулаторной истории болезни. Оснащение

Хирургия полости рта — ПСБГПМУ, Стоматология

Медицинская документация в хирургической стоматологии

Амбулаторная история болезни (форма 043/у)

Основным первичным документом учёта пациентов в стоматологических клиниках (в том числе хирургического профиля) является «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у), утверждённая приказом Минздрава СССР, действующими нормативными актами РФ. Этот документ имеет юридическую силу, служит основанием для анализа качества лечения, экспертизы трудоспособности и защиты прав пациента и врача.

Основные разделы и правила заполнения

Паспортная часть заполняется в регистратуре: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, профессия, телефон, данные полиса ОМС/ДМС. При первом обращении обязательно указывается дата первичного осмотра, жалобы, анамнез (развитие заболевания, сопутствующая патология, аллергологический анамнез).

Стоматологический статус фиксируется по зубной формуле (универсальная или двухцифровая система Виола). Для хирургического приёма особое значение имеют:

• Состояние слизистой оболочки полости рта (цвет, отёк, гиперемия, язвы, свищи);
• Прикус и деформации (травматический узел, ретенция зубов);
• Данные пальпации (подвижность зубов, болезненность в области верхнечелюстных пазух, поднижнечелюстные лимфоузлы);
• Результаты зондирования (глубина пародонтальных карманов, наличие костных карманов);
• Описание рентгенограмм (ортопантомограмма, внутриротовые снимки, КТ) с указанием даты, номера исследования, заключения.

Каждый этап лечения: диагноз (основной, сопутствующий, осложнения по МКБ-10), план лечения, информированное добровольное согласие (подпись пациента), операционный журнал (в хронологическом порядке: дата, вид анестезии, объём вмешательства, расход анестетика, имплантата, шовного материала), назначения (антибиотики, антисептики, анальгетики, дата контрольного осмотра).

Требования к оформлению

• Сроки: запись должна быть сделана непосредственно в день приёма или не позднее следующего рабочего дня (при экстренных вмешательствах — немедленно).
• Разборчивость: текст пишется разборчиво, на русском языке, без сокращений, кроме общепринятых (например, Sol., Tab., Rp.). Фамилия, подпись врача обязательны.
• Исправления: не допускаются зачёркивания, корректуры. При необходимости ошибку аккуратно зачёркивают одной чертой, рядом пишут верные сведения, ставят подпись врача и печать медицинской организации.
• Заключительный этап: после завершения лечения (или при переводе в другое учреждение) выписывается эпикриз (клинический диагноз, объём лечения, рекомендации, исход).
• Хранение: в течение 25 лет, при смене учреждения передаётся по запросу.

> [!simple] Простыми словами: История болезни — это не просто блокнот, а юридический документ. Всё, что вы написали (или не написали), может быть использовано в суде. Поэтому записывать нужно сразу, чётко, без помарок, с датой и подписью.

> [!example] Пример: Типичная ошибка — запись «Удалён 38 зуб» без указания даты, количества анестетика, факта гемостаза. При осложнениях (отит, альвеолит) такая карта не докажет, что врач выполнил стандарт. Правильная запись: «05.09.2024. Удаление 3.8 (зуб мудрости) под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4,0 ml. Осложнений нет. Гемостаз — рана тампонирована гемостатической губкой. Рекомендовано: Sol. Chlorhexidini 0,05% ротовые ванночки 3 раза/день, холод на 2 часа, наблюдение. Подпись».

Оснащение хирургического стоматологического кабинета

Нормативная база

Оснащение регламентируется СанПиН 2.1.3.2630-10 (требования к размещению, оборудованию, санитарному состоянию), приказами Минздрава (например, № 786н «Порядок оказания стоматологической помощи»), а также локальными стандартами. Кабинет должен иметь лицензию на медицинскую деятельность по профилю «хирургическая стоматология».

Основное оборудование

• Стоматологическая установка: универсальная (хирургическая) с блоками: наконечник для турбины, микромотор, скалер, пистолеты «вода-воздух», плевательница, аспиратор (слюноотсос, пылесос).
• Кресло пациента: с гидравлическим или электромеханическим приводом, регулируемым положением спинки, подголовником, подлокотниками.
• Лампа-осветитель: бестеневая, с регулируемой интенсивностью (рекомендуется светодиодная, 4000–5000 люкс).
• Рентгеновское оборудование: интраоральный рентгенаппарат (или радиовизиограф), ортопантомограф, при необходимости — конусно-лучевой компьютерный томограф.
• Диагностические приборы: ЭОД (электроодонтометрия), визиограф для прицельных снимков, термопробы, пародонтальный зонд (для хирургии — зонд со сменными наконечниками).
• Мебель: хирургический столик (инструментальный, для анестезии), шкаф для хранения стерильного материала, раковина с локтевым дозатором, антисептик, ёмкости для дезинфекции.

Инструментарий и расходные материалы

Хирургический инструментарий (обязательный минимальный набор):

• Для местной анестезии: карпульный шприц, иглы 27G–30G, анестетики (артикаин, лидокаин, мепивакаин, с вазоконстриктором и без).
• Для удаления зубов: щипцы (прямые, изогнутые, для верхних/нижних моляров, для зубов мудрости — «клювовидные»), элеваторы (прямые, угловые, штыковидные, для корней), люксосаторы (для апекса), распаторы, желобоватые долота, молоток (хирургический, с резиновой насадкой).
• Для пластических операций / имплантологии: скальпели (сменные лезвия № 10, 11, 15), распаторы (периостальный, мукопериостальный), долота, костные кусачки (спицевые, Листона, для альвеолэктомии), костные рашпили, пилы (осциллирующая, маятниковая), набор имплантологических: фрезы (пилотные, формеры), ключи, торки, физиодиспенсер (для посадки имплантата).
• Шовный материал: нити нерассасывающиеся (шёлк, нейлон, пролен — монофиламент, плетёные) и рассасывающиеся (викрил, PDS, монокрил), атравматические иглы (режущие, колющие, обратнорежущие).
• Дренажи и гемостатики: коллагеновые губки, желатиновые (Surgicel), гемостатический карандаш, тампоны (йодоформные, марлевые с антисептиком).
• Местные антисептики: 0,05% хлоргексидин, 3% перекись водорода, повидон-йод, мирамистин.

Расходные материалы: одноразовые перчатки (стерильные и нестерильные), маски, шапочки, бахилы, простыни, салфетки, ватные валики, стаканчики для полоскания, контейнеры для сбора отходов (класс А, Б, В).

Аптечка для оказания неотложной помощи

Обязательно наличие укладки для неотложной помощи при анафилаксии, коллапсе, гипертоническом кризе, эпилептическом приступе, гипогликемии. Состав регламентирован (приказ № 174н):

• Адреналин (эпинефрин) — ампулы 0,1% (для купирования анафилактического шока).
• Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил — инъекции).
• Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон).
• Спазмолитики (дротаверин, папаверин).
• Гипотензивные (каптоприл, нифедипин, клонидин — для сублингвального приёма).
• Противоэпилептические (диазепам, магния сульфат).
• Ингалятор для кислорода (или портативный кислородный баллон).
• Система (инфузионная) и раствор NaCl 0,9%.
• Турникет, шприцы, иглы, назальный воздуховод.

Требования к организации рабочего места

• Кабинет должен быть разделён на «чистую» (операционная зона — асептическая) и «грязную» (приёмная, зона дезинфекции и стерилизации). Для хирургии полости рта допускается работать в помещении класса «операционная» (класс чистоты А — 5-й по ISO).
• Обязательна приточно-вытяжная вентиляция с бактерицидными фильтрами и рециркуляторами воздуха (бактерицидные лампы).
• Асептика: все хирургические вмешательства выполняются с использованием стерильных перчаток, халата, маски, шапочки, стерильного белья; инструменты перед началом смены стерилизуются (автоклавирование — паровой метод, химическая стерилизация — для термолабильных материалов).
• Система утилизации отходов: колющие (иглы, скальпели) — в непрокалываемый контейнер; биологические (кровь, ткани) — в жёлтые пакеты класса Б; одноразовые перчатки и салфетки — в красные пакеты класса Б.

> [!simple] Простыми словами: В хирургическом кабинете всё должно быть как в операционной: идеальная чистота, стерильный инструмент (вскрывается только перед пациентом), аптечка «на любой случай» (от аллергии до остановки сердца), и чёткое разделение зон: где оперируют — там минимум грязи, где моют инструменты — там максимум отходов.

> [!critical] Ключевой факт: Оснащение кабинета должно соответствовать не только списку «чего купить», но и санитарным нормам (вентиляция, обработка, утилизация) — нарушение этих правил ведёт к отзыву лицензии и юридической ответственности врача.

---

Итог. Амбулаторная история болезни (форма 043/у) заполняется строго по правилам: дата, разборчиво, без исправлений, с подписью врача. Оснащение хирургического кабинета включает стоматустановку, рентген, полный набор инструментов (щипцы, элеваторы, скальпели, шовный материал), аптечку неотложной помощи и систему асептики. Соблюдение этих требований — основа безопасности пациента и юридической защиты врача.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Хирургии полости рта