Ишемическая болезнь сердца: стенокардия. Определение, факторы риска, клинические формы, критерии диагностики, лечение. Показания к хирургическому лечению и его виды.

Поликлиническая терапия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Стенокардия — клиническая форма ИБС, характеризующаяся приступами загрудинной боли (или дискомфорта), возникающими при физической или эмоциональной нагрузке и исчезающими в покое или после приёма нитроглицерина. В основе лежит преходящая ишемия миокарда, как правило, вследствие атеросклеротического стеноза коронарных артерий.

> [!simple] Простыми словами: Стенокардия — это «грудная жаба». Сердцу не хватает кислорода во время нагрузки, поэтому возникает боль за грудиной. Как только нагрузка прекращается или человек кладёт под язык нитроглицерин, сосуды расширяются, и боль проходит.

Факторы риска

Факторы риска стенокардии делятся на модифицируемые (поддающиеся коррекции) и немодифицируемые.

Модифицируемые

Артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт. ст.)
Дислипидемия (повышение общего холестерина, ЛПНП, снижение ЛПВП)
Курение (активное и пассивное)
Сахарный диабет (особенно 2-го типа) и нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²) и абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин, >88 см у женщин)
Гиподинамия (низкая физическая активность)
Психоэмоциональный стресс
Несбалансированное питание (избыток насыщенных жиров, трансжиров, простых углеводов)
Злоупотребление алкоголем

Немодифицируемые

Возраст (мужчины ≥45 лет, женщины ≥55 лет или при ранней менопаузе)
Мужской пол
Наследственность (ранние сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет)

> [!example] Пример: У мужчины 50 лет с артериальной гипертензией 2 степени, курящего, с уровнем холестерина 7,2 ммоль/л и низкой физической активностью, риск развития стенокардии значительно выше, чем у женщины того же возраста без факторов риска.

Клинические формы стенокардии

В современной классификации (по рекомендациям ESC, 2019) выделяют стабильную стенокардию и нестабильную стенокардию (последняя входит в понятие острого коронарного синдрома). Далее рассматривается стабильная стенокардия напряжения.

1. Стабильная стенокардия напряжения

Характер боли: сжимающая, давящая, жгучая, реже — колющая или ноющая. Локализация — за грудиной, возможна иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.
Провоцирующие факторы: физическая нагрузка (ходьба, подъём по лестнице), холод, ветер, стресс, обильная еда.
Длительность: от 1–2 до 10–15 минут. Исчезает в покое или через 1–3 минуты после приёма нитроглицерина.
Функциональные классы (ФК) по Канадской классификации:
I ФК: приступы возникают только при интенсивной/длительной нагрузке.
II ФК: незначительное ограничение обычной активности — боль при ходьбе >500 м или подъёме по лестнице >1 этажа.
III ФК: выраженное ограничение — боль при ходьбе 100–500 м, подъёме на 1 этаж.
IV ФК: приступы при минимальной нагрузке или в покое (но в покое — только при стабильной форме, чаще это признак нестабильной стенокардии).

2. Особые формы

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Принцметала: возникает в покое, часто ночью или рано утром, вследствие спазма коронарных артерий (иногда на фоне атеросклеротических бляшек). ЭКГ — преходящий подъём сегмента ST.
Микроваскулярная стенокардия (синдром Х): боль при нагрузке, но ангиография не находит значимых стенозов крупных артерий — страдает микроциркуляторное русло.

Критерии диагностики

Диагноз ставится на основании оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования, инструментальных и лабораторных методов.

1. Клинические критерии (типичная стенокардия)

Загрудинный дискомфорт (сжимающий, давящий) с перечисленной иррадиацией.
Чёткая связь с физической/эмоциональной нагрузкой.
Исчезновение в покое или после нитроглицерина в течение 1–3 минут.

Если присутствуют все три признака — стенокардия типичная. Если два — атипичная. Если один или ни одного — неангинозная боль.

2. Лабораторные методы

Общий анализ крови (исключение анемии).
Липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
Глюкоза плазмы натощак (диабет или преддиабет).
Высокочувствительный тропонин (при подозрении на нестабильность/инфаркт, при стабильной стенокардии обычно в норме).

3. Инструментальные методы

а) ЭКГ покоя в 12 отведениях

Вне приступа может быть нормальной или с неспецифическими изменениями (депрессия ST, сглаженный зубец T).
Во время болевого приступа — горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,5–1 мм (для вазоспастической — подъём ST).

б) Нагрузочные пробы

Тредмил-тест / велоэргометрия: появление приступа стенокардии, депрессии ST ≥1 мм, падения АД, нарушений ритма.
Стресс-эхокардиография (с физической нагрузкой или добутамином): локальные нарушения сократимости миокарда.

в) Визуализация коронарных артерий

Коронарная ангиография (КАГ) — «золотой стандарт» для оценки анатомии стенозов (≥50% сужения просвета — гемодинамически значимо).
Коронарная КТ-ангиография — альтернатива при низкой/средней вероятности ИБС (исключение стенозов).

г) Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер)

Помогает выявить ишемию без болевого синдрома («немая ишемия»), особенно при вазоспастической стенокардии.

> [!example] Пример: Пациент, 60 лет, жалуется на давящую боль за грудиной при ходьбе на 400 м, проходящую в покое. ЭКГ в покое — норма. Проведён велоэргометр: на 3-й ступени нагрузки появилась боль + депрессия ST в V4–V6 на 1,5 мм. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Далее рекомендована КАГ.

Лечение

Цели: облегчить симптомы, предотвратить прогрессирование атеротромбоза и риск инфаркта миокарда/смерти.

1. Модификация факторов риска (немедикаментозное)

Отказ от курения.
Диета с низким содержанием насыщенных жиров и соли.
Регулярная физическая активность (аэробная, 30–40 мин 5 раз в неделю).
Контроль массы тела, АД, сахара крови.

2. Медикаментозная терапия

А. Антиангинальные препараты (купирование и профилактика симптомов)

Нитраты короткого действия (нитроглицерин сублингвально, спрей) — для купирования приступа.
β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол) — урежают ЧСС, снижают потребность миокарда в кислороде; препараты выбора при стенокардии и перенесённом инфаркте.
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, амлодипин) — снижают тонус коронарных артерий, уменьшают ишемию. Применяются при противопоказаниях к β-блокаторам или при вазоспастической форме.
Ивабрадин — ингибитор If-каналов синусового узла, снижает ЧСС без влияния на сократимость; при непереносимости β-блокаторов или ЧСС >70 уд/мин.
Нитраты длительного действия (изосорбида динитрат, мононитрат) — для профилактики приступов (особенно при III–IV ФК).

Б. Антитромбоцитарная и гиполипидемическая терапия (улучшение прогноза)

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут) — обязательно для всех пациентов с ИБС. При непереносимости — клопидогрел (75 мг/сут).
Статины (аторвастатин 20–80 мг/сут, розувастатин 10–40 мг/сут) — снижают ЛПНП до целевых значений (<1,4 ммоль/л для очень высокого риска, <1,8 ммоль/л для высокого).
Ингибиторы АПФ или сартаны — при артериальной гипертензии, сахарном диабете, ХСН, фракции выброса <40%.
Антикоагулянты (варфарин, НОАК) — при сопутствующей фибрилляции предсердий.

> [!formula] Целевые уровни липидов для пациентов со стенокардией (очень высокий риск)

> Достигаются статинотерапией; при недостижении — комбинация с эзетимибом/ингибиторами PCSK9.

3. Оперативные методы (реваскуляризация)

Показания и виды — см. следующий раздел.

Показания к хирургическому лечению и его виды

Хирургическое лечение (реваскуляризация) направлено на восстановление кровотока в миокарде. Выбор между чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и аортокоронарным шунтированием (АКШ) зависит от анатомии поражения, коморбидности, возраста и предпочтений пациента.

Показания к реваскуляризации в целом

Стенокардия III–IV ФК, не контролируемая медикаментозной терапией (невозможность достичь приемлемого качества жизни).
Высокий риск осложнений по данным неинвазивных тестов: обширная зона ишемии (>10% массы миокарда), снижение фракции выброса, стресс-индуцированные нарушения ритма.
Анатомические критерии: стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) ≥50%, проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), трёхсосудистое поражение с вовлечением проксимальной ПМЖВ, многососудистое поражение при сахарном диабете.

Виды хирургического лечения

1. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием

Метод: через бедренную или лучевую артерию проводится баллонный катетер, стеноз раздувается, затем устанавливается стент (чаще с лекарственным покрытием — сиролимус, эверолимус).
Показания: одно-/двухсосудистое поражение, не затрагивающее ствол ЛКА; проксимальные стенозы; высокий операционный риск (пожилой возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания).
Ограничения: сложность при полной окклюзии, диффузном характере поражения, множественных кальцинированных стенозах.
Важно: требуется двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел/тикагрелор) минимум 6–12 месяцев после имплантации.

2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Метод: наложение шунтов между аортой и коронарными артериями ниже стеноза. В качестве шунтов используют внутреннюю грудную артерию (на ПМЖВ — золотой стандарт), большую подкожную вену ноги, лучевую артерию.
Показания:
Стеноз ствола ЛКА >50%.
Трёхсосудистое поражение особенно с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ.
Многососудистое поражение у пациентов с сахарным диабетом.
Диффузное поражение коронарных артерий, не подходящее для стентирования.
Необходимость сопутствующей коррекции пороков клапанов или хирургии аневризмы ЛЖ.
Преимущества: более надёжное долгосрочное восстановление кровотока при сложных анатомиях; при использовании внутренней грудной артерии — отличная проходимость через 10–15 лет.

> [!simple] Простыми словами: ЧКВ — это эндоваскулярная операция, когда стент ставят через прокол в артерии, пациент быстро восстанавливается. АКШ — открытая операция на сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения (или на работающем сердце), требует более длительной реабилитации, но эффективнее при тяжёлых поражениях.

> [!critical] Ключевой факт: При стабильной стенокардии реваскуляризация показана пациентам с неэффективной медикаментозной терапией (продолжающиеся приступы III–IV ФК) или высоким риском (стеноз ствола ЛКА, трёхсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПМЖВ, обширная ишемия >10% миокарда). Выбор между ЧКВ и АКШ определяется анатомической сложностью поражения и коморбидностью.

---

Итог. Стенокардия — клиническая форма ИБС, проявляющаяся преходящей ишемией миокарда на фоне атеросклеротического стеноза коронарных артерий. Диагноз основывается на характерном болевом синдроме, инструментальном подтверждении ишемии (ЭКГ с нагрузкой, стресс-эхокардиография) и анатомическом исследовании сосудов (КАГ). Лечение включает модификацию факторов риска, антиангинальные препараты (β-блокаторы, нитраты), антитромбоцитарную и гиполипидемическую терапию. При сохранении симптомов или высоком риске показана реваскуляризация — ЧКВ (стентирование) или АКШ (шунтирование) в зависимости от особенностей поражения.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Поликлинической терапии