Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме.

Госпитальная терапия, эндокринология 6 курс — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и актуальность

Острый коронарный синдром (ОКС) — это совокупность клинических признаков, позволяющих заподозрить острую ишемию миокарда (нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда). Основной патофизиологический механизм — тромбообразование на месте разрыва или эрозии нестабильной атеросклеротической бляшки коронарной артерии, ведущее к частичной либо полной обструкции просвета сосуда.

Актуальность вопроса обусловлена высокой летальностью: смерть в первые часы ОКС наступает преимущественно от фибрилляции желудочков, а отсроченная — от кардиогенного шока и острой сердечной недостаточности. Результат лечения напрямую зависит от быстроты реперфузионной терапии («время — миокард»).

Классификация ОКС

Выделяют две основные клинические формы:

1. ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКСпST) — отражает трансмуральную ишемию; соответствует развитию инфаркта миокарда с зубцом Q (впоследствии).

2. ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST) — включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (субэндокардиальный). Подтверждается положительным тропониновым тестом.

> [!simple] Простыми словами: ОКС — это «красная метка»: боль в груди, за которой может стоять смертельно опасный тромб в сосуде сердца. Врач должен за минуты решить: «поднимать» ли человека на экстренную ангиопластику или можно лечить лекарствами.

Дифференциальный диагноз

Диагноз ОКС правомерен только после исключения прочих причин ангинозной боли. Дифференциальный диагноз проводят по трем осям: клиника, ЭКГ, биомаркеры.

Основные нозологии, имитирующие ОКС

| Заболевание | Ключевые отличия | Данные ЭКГ | Биомаркеры |

|-------------|------------------|------------|------------|

| ТЭЛА | Одышка, тахипноэ, кровохарканье; признаки перегрузки правых отделов (S₁Q₃T₃, блокада ПНПГ). | Синдром Мак-Джина-Уайта, отрицательный T в V₁-V₃ | D-димер, КТ-ангиография; тропонин может повышаться незначительно |

| Расслаивающая аневризма аорты | «Раздирающая» боль, иррадиирующая в спину; асимметрия АД на руках. | Неспецифические изменения, возможна ишемия из-за вовлечения устьев коронарных артерий | При остром расслоении тропонин может быть нормальным; КТ-аортография — золотой стандарт |

| Перикардит | Боль усиливается при вдохе, кашле, в положении лёжа; облегчается сидя. | Диффузный подъём ST с вогнутостью кверху, депрессия PR | Незначительное повышение тропонина или норма; маркеры воспаления |

| Миокардит | Связь с инфекцией, лихорадка, сердечная недостаточность без типичной ишемии. | Диффузные изменения, желудочковые нарушения ритма, AV-блокады | Выраженное и стойкое повышение тропонина; воспалительный синдром |

| Остеохондроз грудного отдела | Локальная болезненность при пальпации позвонков, связь с движением. | Норма | Норма |

| Пневмоторакс | Внезапная боль, одышка, отсутствие дыхания на стороне поражения. | Норма; ЭКГ-признаки могут отсутствовать | Норма |

| Панкреатит / холецистит | Боль в эпигастрии, иррадиация в спину, тошнота; интоксикация. | Норма | Амилаза, липаза; маркеры холестаза |

> [!example] Пример: Пациент 52 лет поступил с болью за грудиной и одышкой. ЭКГ — подъём ST в V₁-V₃, но в анамнезе — операция на бедре 3 дня назад, сатурация 89%. При КТ-ангиографии выявлена ТЭЛА. В данном случае подъём ST коррелировал с перегрузкой правого желудочка (отрицательный T — ишемия ПЖ), а не с тромбозом левой коронарной артерии.

Алгоритм дифференциальной диагностики (в порядке неотложности)

1. Оценка гемодинамики (артериальное давление, ЧСС, сатурация, признаки шока).

2. ЭКГ в течение 10 минут — считывается врачом немедленно.

• Элевация ST ≥1 мм в двух смежных отведениях (кроме V₂-V₃, где порог ≥2 мм у мужчин, ≥1,5 мм у женщин) → ОКСпST.
• Депрессия ST ≥0,5 мм и/или отрицательный T → ОКСбпST.
• Нормальная ЭКГ — не исключает НС; повторять каждые 15–30 мин.

3. Приём ацетилсалициловой кислоты (250–300 мг) до получения результатов (если нет противопоказаний).

4. Тропониновый тест (высокочувствительный hs-cTn). Рост ≥99 процентиля от ВГН в сочетании с клиникой или изменениями ЭКГ — инфаркт миокарда.

5. Лучевая диагностика (рентгенография грудной клетки, КТ-ангиография) при подозрении на ТЭЛА или расслоение аорты.

Врачебная тактика

Тактика определяется двумя факторами: наличие подъёма ST и время от начала симптомов.

1. Догоспитальный этап (скорая помощь)

• Оксигенотерапия (только при сатурации <90%).
• Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (при исходном АД >100 мм рт. ст. и отсутствии правожелудочкового инфаркта).
• Ацетилсалициловая кислота (250–300 мг) — жевать.
• Клопидогрел (300 мг нагрузочная доза) или тикагрелор (180 мг) — по показаниям.
• Морфин 2–5 мг в/в (при боли, резистентной к нитратам, или отёке лёгких).
• Передача ЭКГ в стационар телеметрически («теле-ЭКГ»).

2. Госпитальный этап

А. ОКС с подъёмом ST (ОКСпST)

Стратегия реперфузии:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — метод выбора, если время от первого контакта до баллона <90 минут (при поступлении в центр ЧКВ <60 минут).
• Тромболизис — если ЧКВ недоступно, пациент доставлен в течение 12 часов, нет противопоказаний:
• Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно за 30–60 мин.
• Альтеплаза (болюсно-инфузионная схема; особенно при массивном инфаркте передней стенки).
• Хирургическая реваскуляризация (АКШ) — при анатомии, непригодной для ЧКВ (многососудистое поражение, ствол ЛКА), или при механических осложнениях (разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность).

Медикаментозное сопровождение:

• Двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) — аспирин + клопидогрел / тикагрелор / празугрел.
• Антикоагулянт — нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин (при тромболизисе) в первые 48 ч.
• β-блокаторы (метопролол, бисопролол) — при отсутствии кардиогенного шока, ЧСС >80/мин, предпочтительно после стабилизации.
• Ингибиторы АПФ (рамиприл) — с первых суток при фракции выброса <40%.
• Статины (аторвастатин 80 мг) — как можно раньше, независимо от уровня холестерина.

Противоишемическая терапия:

• Нитраты в/в (изосорбида динитрат 2–10 мг/ч) — при сохраняющейся боли.
• Кислород — только при гипоксемии SpO₂ <90%.

Б. ОКС без подъёма ST (ОКСбпST)

Принцип «раннего инвазивного» либо «селективного» подхода — в зависимости от шкалы риска GRACE или TIMI.

• Высокий риск (GRACE >140, тропонин положительный, нестабильная гемодинамика, рецидивирующая боль) → неотложное ЧКВ (в пределах 24 ч).
• Промежуточный/низкий риск → персистирующая медикаментозная терапия с плановой коронарографией (в течение 72 ч или амбулаторно).

Схемы антитромботической терапии:

• Аспирин + тикагрелор (180 мг нагрузка) или клопидогрел (600 мг нагрузка).
• Антикоагулянты: фондапаринукс (2,5 мг п/к 1 р/сут) или эноксапарин (1 мг/кг 2 р/сут).

> [!critical] Ключевой факт: Решающий признак для выбора тактики — подъём сегмента ST на ЭКГ. При ST-элевации пациент подлежит немедленной реперфузии (ЧКВ или тромболизис). Промедление более 120 минут при ОКСпST фатально теряет 1% миокарда в час. При ОКСбпST первоочередная задача — стабилизация антитромботическими препаратами и оценка риска по шкалам GRACE/TIMI.

---

Итог. Врачебная тактика при ОКС базируется на трёх «столпах»: экстренная регистрация ЭКГ, стратификация на ОКСпST / ОКСбпST и немедленное начало двойной антиагрегантной терапии с последующей реперфузией (при ОКСпST) или инвазивной стратегией по шкале риска (при ОКСбпST). Дифференциальный диагноз исключает ТЭЛА, расслоение аорты, перикардит и лёгочные причины — каждая из них требует принципиально иного лечения.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии, эндокринологии 6 курс