Брюшной тиф и паратифы А и В

Инфекционные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия

Этиология

Возбудители: Salmonella enterica серовар Typhi (брюшной тиф) и серовары Paratyphi A, Paratyphi B (паратифы). Это грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, подвижны (перитрихии), спор не образуют, капсулу не формируют, но имеют Vi-антиген.

Антигенная структура:

• O-антиген (соматический, термостабильный) – липополисахарид клеточной стенки, определяет серогруппу.
• H-антиген (жгутиковый, термолабильный) – белок флагеллин.
• Vi-антиген (капсульный, поверхностный) – полисахарид, ингибирует фагоцитоз и агглютинацию O-антителами, что затрудняет серологическую диагностику на ранних стадиях.

Факторы патогенности:

• Эндотоксин (ЛПС) – после гибели бактерий вызывает лихорадку, интоксикацию, поражение сосудистого эндотелия.
• Адгезины – обеспечивают прикрепление к эпителию кишечника.
• Инвазивность – способность проникать в подслизистый слой и фагоциты.
• Устойчивость: во внешней среде сохраняются до 2–3 месяцев в воде, почве, продуктах (молоко, мясо). Чувствительны к нагреванию (60°C – 10 мин, кипячение – мгновенно), дезинфектантам (хлорсодержащие, 3% раствор фенола).

> [!simple] Простыми словами: Сальмонеллы тифа и паратифов — это бактерии, которые живут в воде и пище. Они имеют «защитную оболочку» (Vi-антиген), которая мешает нашему иммунитету их сразу распознать. Главный яд — эндотоксин, он выделяется, когда бактерии погибают, и вызывает лихорадку.

Эпидемиология

Источник инфекции: только человек – больной или бактерионоситель (переболевший, выделяющий возбудителя с калом и мочой от нескольких недель до нескольких лет, особенно опасно хроническое носительство при поражении желчных путей).

Механизм передачи: фекально-оральный.

• Водный путь – основной (инфицирование водопроводной или колодезной воды).
• Пищевой путь – через молоко, молочные продукты, овощи, салаты.
• Контактно-бытовой путь – через грязные руки, посуду, предметы обихода (реализуется реже, так как для заражения нужна доза >10⁵ микробных тел).

Сезонность: летне-осенняя (июль–октябрь). Восприимчивость всеобщая. После заболевания формируется стойкий типоспецифический иммунитет (возможны повторные случаи только при заражении другим сероваром). Иммунитет к брюшному тифу не защищает от паратифов, и наоборот.

Патогенез

Стадии развития инфекции:

1. Внедрение – бактерии попадают в тонкую кишку, прикрепляются к эпителию и проникают в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы подслизистого слоя.

2. Лимфогенная диссеминация – возбудители размножаются в лимфатических фолликулах и регионарных (брыжеечных) лимфатических узлах.

3. Бактериемия – сальмонеллы прорываются в кровеносное русло (конец инкубационного периода). С этого момента появляются клинические симптомы. Бактерии разносятся по организму, фиксируются в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, где снова размножаются (паренхиматозная диссеминация).

4. Эндотоксинемия – массивная гибель бактерий в крови и органах высвобождает эндотоксин, который вызывает лихорадку, интоксикацию (головная боль, слабость, адинамия) и поражение сосудистой стенки (относительная брадикардия, дикротия пульса, розеолы).

5. Паренхиматозное размножение – возбудители повторно попадают из желчных протоков (бактерии желчевыводящих путей) и мочеточников в просвет кишечника (с желчью и мочой). Происходит сенсибилизация лимфатических образований тонкой кишки – развивается воспаление пейеровых бляшек (стадия образования «мозговидных набуханий», затем некрозов и язв). Это – ключевой момент риска перфорации и кровотечения.

Иммунный ответ – активация макрофагов, продукция специфических антител (О-, H-, Vi-). Выздоровление связано с нарастанием иммунитета. Бактерионосительство возникает при неполном разрушении бактерий в органах (чаще в желчном пузыре, почках).

Клиническая картина

Брюшной тиф

Инкубационный период: 7–25 дней (чаще 14 дней). Начало острое или постепенное.

Периоды болезни:

1. Начальный период (1-я неделя) – нарастание лихорадки до 39–40°C, симптомы интоксикации. Характерна «тифозная» бледность кожи.

2. Период разгара (2–3-я неделя) – выступают все типичные проявления.

3. Период угасания – температура начинает литически снижаться, уменьшается интоксикация.

4. Реконвалесценция – восстановление, длится 2–4 недель.

Основные клинические признаки (в разгар):

• Лихорадка – постоянного типа (febris continua), может быть ремитирующей, длится 2–4 недели.
• Интоксикация – заторможенность, апатия, головная боль, бессонница, анорексия, жажда.
• Изменения кожи – бледность, возможна субиктеричность (за счет токсического гепатита). Розеолезная сыпь на 5–8-й день (скудные бледно-розовые пятна диаметром 2–3 мм, исчезают при надавливании, появляются на животе, груди). При тяжелом течении – токсико-геморрагические элементы.
• Сердечно-сосудистая система – относительная брадикардия (пульс отстает от температуры), дикротия пульса (двойная волна). Артериальное давление снижено.
• Дыхательная система – ранняя бронхитоподобная симптоматика (сухой кашель, жесткое дыхание). При тяжелом течении – очаговая пневмония.
• Пищеварительная система – «тифозный язык» (отечный, с отпечатками зубов, обложен белым налетом, края и кончик чистые). Живот вздут (метеоризм), болезненный в правой подвздошной области (симптом Падалки). Запор (иногда разжиженный стул по типу «горохового пюре»). С первой недели – гепатоспленомегалия.
• Нервная система – заторможенность, психотические проявления (тифозный статус: бред, галлюцинации, ступор) – при тяжелой интоксикации.

Осложнения:

• Кишечное кровотечение (2–3-я неделя) – внезапная слабость, бледность, тахикардия, падение АД, черный стул (мелена). Диагноз подтверждается пальцевым ректальным исследованием (мелена).
• Перфорация кишечной язвы – «кинжальная» боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, свободный газ под диафрагмой на рентгенограмме. Требует экстренной операции.
• Инфекционно-токсический шок (ранние стадии) – прогрессирующая гипотензия, олигурия, ДВС-синдром.
• Рецидивы (через 1–2 недели нормальной температуры) – повторная лихорадка, симптомы, но легче.

Паратифы А и В

• Паратиф А – инкубация 7–14 дней. Начало острое с катаральных явлений (насморк, кашель) и высокой лихорадки. Сыпь появляется раньше (3–5-й день), может быть обильной, розеолезно-папулезной. Течение легче брюшного тифа. Осложнения (кровотечение, перфорация) – редко.
• Паратиф В – инкубация 2–14 дней. Часто начало с гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул). Затем тифоподобные проявления (лихорадка, розеолы). Течение более легкое и короткое (1–2 недели), осложнений почти не дает. Чаще протекает в виде среднетяжелой и легкой форм.

> [!example] Пример: Пациент 30 лет внезапно заболел с тошноты, рвоты, диареи, болей в правой подвздошной области. Через 2 дня температура поднялась до 38°C, появилась сыпь. Диагностирован паратиф В.

Диагностика

Лабораторные методы (золотой стандарт)

1. Бактериологический метод: выделение гемокультуры (посев крови на желчный бульон – 1-я неделя болезни). Посевы кала и мочи – со 2-й недели. Материал забирают до начала антибиотикотерапии, минимум 3-кратно. Наиболее достоверно – посев костного мозга (миелокультура – сохраняется даже после начала антибиотиков).

2. Серологический метод:

• Реакция Видаля (реакция агглютинации) – выявление антител к O- и H-антигенам в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше). Недостатки: неспецифичность (перекрестные реакции с другими сальмонеллами, возможны ложноотрицательные на фоне Vi-антигена).
• Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) – с O- и Vi-антигенами. Более специфична.
• ИФА (IgM к O-антигену – ранний маркер, IgG к Vi-антигену – маркер носительства).

3. Молекулярные методы – ПЦР (кровь, кал) – быстрый и чувствительный, позволяет дифференцировать серовары.

Инструментальные

• Общий анализ крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ (не типична для тяжелого течения).
• Биохимия: повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы (токсический гепатит).
• Исследование кала на скрытую кровь – для раннего выявления кишечных кровотечений.

Дифференциальный диагноз

Проводят с гриппом, сыпным тифом, туберкулезом, малярией, сепсисом, генерализованной сальмонеллезной инфекцией (не тифо-паратифозной), лимфогранулематозом.

Лечение

Принципы:

1. Госпитализация – обязательна для всех клинических форм.

2. Режим – строгий постельный до 6–7-го дня нормальной температуры, затем расширение с осторожностью (профилактика перфорации).

3. Диета – стол №4Б (механически и химически щадящее питание: протертые каши, супы, кисели, паровые блюда; исключают грубую клетчатку, жареное, острое, молоко, газообразующие продукты).

4. Этиотропная терапия – антибиотики (курс 10–14 дней):

• Препараты выбора: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, 2 г/сут), фторхинолоны (ципрофлоксацин, 500–750 мг 2 раза/сут), азитромицин (при непереносимости β-лактамов).
• Альтернатива: левомицетин (хлорамфеникол, 2–3 г/сут) – сохраняет чувствительность в ряде регионов, но риск апластической анемии.
• При носительстве (особенно калькулезном холецистите) – длительная терапия (ципрофлоксацин 4–6 нед) или хирургическое удаление желчного пузыря.

5. Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация – инфузионная (0,9% NaCl, 5% глюкоза, реополиглюкин) под контролем диуреза и гемодинамики.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон 40–60 мг/сут коротким курсом) – при тяжелой интоксикации (тифозный статус, угроза шока).
• Гемостатики (этамзилат, аминокапроновая кислота, викасол) – при признаках кишечного кровотечения.

6. Симптоматическая терапия – жаропонижающие (парацетамол), спазмолитики при болях, пробиотики после курса антибиотиков.

7. Хирургическое лечение – при перфорации кишечной язвы (резекция участка кишки).

> [!critical] Ключевой факт: Самое опасное осложнение брюшного тифа — перфорация язвы тонкой кишки (на 2–3-й неделе болезни). Ее можно предотвратить строгим соблюдением постельного режима и диеты. Перфорация проявляется внезапной резкой болью в животе, мышечным напряжением и требует немедленной операции.

Профилактика

Общественная профилактика:

• Контроль водоснабжения, очистка сточных вод.
• Санитарный надзор на предприятиях общепита, торговли.
• Выявление и изоляция больных (обязательная госпитализация).
• Наблюдение за контактными: 21 день (термометрия, однократное бактериологическое исследование кала).

Специфическая профилактика:

• Вакцинация: живая (пероральная) или химическая (сухая) вакцина против брюшного тифа. Применяется по эпидемическим показаниям (выезд в неблагополучные регионы, работа в инфекционных отделениях, контакт с носителями). Вакцин против паратифов А и В в настоящее время нет.
• Профилактика среди реконвалесцентов: трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала и мочи (через 1–2, 10 и 30 дней после выписки). При обнаружении носительства – лечение (антибиотики + хофитол/урсодезоксихолевая кислота).

---

Итог. Брюшной тиф и паратифы — это антропонозные системные инфекции, вызываемые сальмонеллами, с фекально-оральным механизмом передачи. Ключевое различие: паратифы протекают легче (особенно паратиф В с гастроэнтеритическим началом). Ведущие опасности брюшного тифа — кишечные кровотечения и перфорация язв. Диагностика основана на выделении гемокультуры и серологии (реакция Видаля, ИФА). Лечение: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, строгий постельный режим и диета. Профилактика: вакцинация против брюшного тифа; для паратифов — неспецифические меры.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням