Общие принципы диагностики, лечения опухолевых образований челюстно-лицевой области

Профилактика и коммунальная стоматология — ПСБГПМУ, Стоматология

Общие принципы диагностики, лечения опухолевых образований челюстно-лицевой области (мягких тканей и костей лица). Диспансеризация больных.

Диагностика опухолевых образований ЧЛО

Диагностика опухолей челюстно-лицевой области (ЧЛО) базируется на принципе онкологической настороженности и требует последовательного применения клинических, инструментальных и морфологических методов. Цель — установить характер образования (доброкачественное/злокачественное), его гистогенез, распространённость (стадию) и анатомо-топографические особенности.

Этапы диагностики

1. Клинический этап (физикальное обследование)

• Сбор анамнеза:
• Жалобы: наличие безболезненного образования, язвы, деформации лица, нарушения функции (открывание рта, жевание, глотание, речь), патологическая подвижность зубов, носовые кровотечения, парестезии кожи.
• Анамнез заболевания: длительность существования, динамика роста (быстрый/медленный), связь с травмой, лечением зубов.
• Онконастороженность: выявление факторов риска (курение, алкоголь, хроническая травма слизистой, ВПЧ-инфекция, работа с канцерогенами).
• Внешний осмотр: оценка конфигурации лица, цвета кожи, наличие асимметрии, гиперемии, изъязвлений, свищей, пальпация регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстные, подподбородочные, глубокие шейные).
• Внутриротовой осмотр: состояние слизистой оболочки полости рта, зубных рядов, языка, дна полости рта, мягкого и твёрдого нёба. Пальпация образования: консистенция (эластичная, плотная, костной плотности), границы (чёткие/нечёткие), смещаемость, болезненность, наличие флюктуации.

> [!simple] Простыми словами: Врач сначала оценивает жалобы, историю болезни и проводит осмотр — смотрит, есть ли видимая припухлость на лице или во рту, прощупывает эту припухлость и лимфоузлы на шее.

2. Инструментальный этап

• Рентгенография (для костных образований челюстей):
• Ортопантомография (ОПТГ) — обзорный снимок обеих челюстей.
• Внутриротовая рентгенография (контактная, вприкус) — оценка состояния корней смежных зубов, периодонта.
• Прицельная рентгенография — позволяет оценить характер деструкции кости (остеолитическая, остеобластическая, смешанная), наличие секвестров, периостальной реакции (козырек Кодмена — признак остеосаркомы).
• Компьютерная томография (КТ):
• Стандарт визуализации костных опухолей (амслобластома, остеома, остеосаркома, метастазы в челюсти).
• Оценивает: распространённость в кости, кортикальные пластинки, вовлечение придаточных пазух носа, глазницы, ВНЧС.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• Метод выбора для опухолей мягких тканей (язык, дно полости рта, околоушная слюнная железа).
• Лучшая визуализация границ инвазии в мышцы, сосуды, нервы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ):
• Оценка регионарных лимфоузлов (размер, форма, соотношение коры/мозгового слоя).
• Диагностика кистозных образований (раннула, дермоидная киста).
• Радиоизотопная сцинтиграфия: выявление метастазов в скелет (для злокачественных опухолей).

3. Морфологический этап (верификация диагноза)

Является обязательным перед началом любого лечения. Проводится биопсия:

• Пункционная биопсия (аспирационная): для кистозных и солидных образований (гемангиомы, аденокистозный рак). Оценка цитологии.
• Инцизионная биопсия (иссечение части опухоли): для крупных или язвенных образований. Проводится на границе с неизменённой тканью.
• Эксцизионная биопсия (полное удаление образования с гистологическим исследованием): для мелких образований (до 1-1.5 см) с чёткими границами.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) лимфоузлов под контролем УЗИ.

> [!example] Пример: При подозрении на плоскоклеточный рак слизистой дна полотсти рта врач берёт инцизионную биопсию из края язвы с захватом здоровой ткани. Ткань направляется в патогистологическую лабораторию с указанием: локализация, клинический диагноз, ФИО. Ответ через 5-10 дней.

4. Лабораторный этап

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия).
• Онкомаркеры:
• SCC (Squamous Cell Carcinoma antigen) — для плоскоклеточного рака.
• Кальцитонин (для медуллярного рака щитовидной железы — метастазы в ЧЛО).
• Гистологическое исследование с иммуногистохимией (ИГХ) — определение рецепторов, степени злокачественности (G1-G3), Ki-67.

Лечение опухолевых образований ЧЛО

Лечение подразделяется на хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое. Выбор метода зависит от гистологического типа, стадии, локализации и общего состояния пациента.

1. Хирургическое лечение (основной метод)

Для доброкачественных опухолей:

• Энуклеация (вылущивание): при одонтогенных кистах, фибромах, папилломах.
• Резекция челюсти (сегментарная, краевая): при амелобластоме, остеоме, остеобластокластоме.
• Восстановительные операции: одномоментная или отсроченная пластика дефекта (костный аутотрансплантат, титановые пластины).

Для злокачественных опухолей:

Главный принцип — R0-резекция (удаление в пределах здоровых тканей, подтверждённое микроскопически). Объём резекции определяется стадией.

• Абластика — удаление единым блоком с регионарными лимфоузлами (операция Крайля или футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи).
• Антибластика — использование лазерного скальпеля, электрокоагуляции, криохирургии, фотодинамической терапии (для поверхностных форм рака).
• Паллиативная резекция — при запущенных стадиях для снятия болевого синдрома и предотвращения асфиксии.

> [!simple] Простыми словами: Радикальное хирургическое лечение злокачественных опухолей — это удаление не только самой опухоли, но и окружающих тканей, которые могут содержать микрометастазы, а также лимфоузлов на шее.

2. Лучевая терапия

• Дистанционная гамма-терапия (СО-60, линейные ускорители).
• Брахитерапия (внутритканевое введение источников Ir-192 для рака языка, дна рта).
• Показания:
• Радикальное лечение при ранних стадиях (стадия I-II) плоскоклеточного рака (альтернатива хирургии).
• Адъювантная (послеоперационная) терапия при краевом положительном R1-резектане, периневральной инвазии, метастазах в лимфоузлах.
• Паллиативная терапия при неоперабельных формах (уменьшение боли, распад опухоли).

3. Химиотерапия

Применяется преимущественно при метастатических и рецидивных формах рака.

• Неоадъювантная ХТ (перед операцией): для уменьшения объёма опухоли (при остеосаркомах, раке челюстей).
• Адъювантная ХТ (после операции): уничтожение микрометастазов.
• Системная терапия: препараты платины, 5-фторурацил, таксаны, метотрексат (для сарком).
• Таргетная терапия: цетуксимаб (Erbitux) при экспрессии EGFR, иматиниб при остросаркомах.

Диспансеризация больных с опухолями ЧЛО

Диспансеризация (аналитическое наблюдение) является обязательным этапом после завершения лечения. Цель — ранняя диагностика рецидивов и метастазов, реабилитация.

Группы диспансерного учёта

• 1-я группа — практически здоровые (пациенты с доброкачественными опухолями после радикального удаления и отсутствия рецидива в течение 1-5 лет). Осмотр 1 раз в 6-12 мес.
• 2-я группа — клиническое излечение (пациенты со злокачественными опухолями после радикального лечения без признаков рецидива). Осмотры по индивидуальному графику (рис — 1-2 года, далее реже).
• 3-я группа — продолжающееся лечение (пациенты на этапах химиолучевой терапии или с рецидивом).
• 4-я группа — с отдалёнными метастазами (паллиативное наблюдение; хосписная помощь).

Кратность осмотров (для злокачественных опухолей)

• Первые 2 года после лечения: осмотр каждые 3 месяца. (Клинический осмотр, пальпация лимфоузлов, осмотр ЛОР-органов).
• С 3 по 5 год: каждые 6 месяцев.
• Через 5 лет и более: 1 раз в год (пожизненно).

Объём обследования при диспансеризации

• Обязательно: осмотр стоматологом-хирургом / челюстно-лицевым хирургом, пальпация регионарных лимфоузлов, фиброларингоскопия (при локализации в задних отделах), ОПТГ (1 раз в год).
• При подозрении на рецидив: КТ / МРТ, УЗИ шеи, пункционная биопсия.
• Оценка отдалённых метастазов: УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки (1 раз в год или по показаниям).

> [!simple] Простыми словами: После лечения рака пациент не снимается с учёта. Первые 2 года его осматривают каждые 3 месяца, чтобы вовремя заметить рецидив. Затем — реже, но наблюдение пожизненное.

> [!critical] Ключевой факт: Основной принцип онкологической стоматологии — триада: 1) Ранняя диагностика (биопсия — Золотой стандарт), 2) Радикальное R0-хирургическое лечение, 3) Пожизненное диспансерное наблюдение. Любое образование без чётких границ, изъязвление, не заживающее более 2-3 недель, требует обязательного цитологического/гистологического подтверждения.

---

Итог. Диагностика опухолей ЧЛО основана на онконастороженности и морфологической верификации. Лечение злокачественных опухолей — радикальное хирургическое. Диспансеризация больных — пожизненная, с регулярными осмотрами для раннего выявления рецидивов и метастазов.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Профилактике и коммунальной стоматологии