Поликлиническая терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Факторы риска гипертонической болезни (ГБ) делятся на немодифицируемые (неуправляемые) и модифицируемые (управляемые).
Немодифицируемые факторы:
Модифицируемые факторы:
> [!simple] Простыми словами: На риск развития гипертонии влияют вещи, которые нельзя изменить (возраст, наследственность), и те, которые можно изменить самому — курение, лишний вес, солёная еда, алкоголь, малоподвижный образ жизни. Чем больше таких факторов сочетается, тем выше вероятность болезни.
Классификация гипертонической болезни (АГ) основана на трёх критериях: уровне артериального давления, стадии (поражение органов-мишеней) и степени сердечно-сосудистого риска.
| Категория | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт. ст.) |
|-----------|-------------------------------|-------------------------------|
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | 120–129 | 80–84 |
| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |
| АГ 1 степени | 140–159 | 90–99 |
| АГ 2 степени | 160–179 | 100–109 |
| АГ 3 степени | ≥180 | ≥110 |
| Изолированная систолическая АГ | ≥140 | <90 |
На стадии I и II стадии риск оценивается на основании количества факторов риска, ПОМ, СД, ХБП. Выделяют 4 категории риска:
> [!example] Пример: Пациент 55 лет, АД 145/95 мм рт. ст. (1 степень), курит, ИМТ 32 кг/м², ХС 6,2 ммоль/л. Эхокардиография: ГЛЖ. Стадия II, очень высокий риск (при наличии ПОМ и 3 факторов риска).
Лечение гипертонической болезни направлено на достижение целевого уровня АД, предотвращение поражения органов-мишеней и снижение сердечно-сосудистого риска.
Принципы:
1. Немедикаментозная терапия — обязательна для всех пациентов (модификация образа жизни).
2. Медикаментозная терапия — начинается при стойком АД ≥140/90 мм рт. ст. (при высоком/очень высоком риске — при АД ≥130/80 мм рт. ст.).
3. Постепенное достижение целевого АД (обычно за 2–4 недели, при хорошей переносимости быстрее).
4. Целевое АД:
5. Принцип комбинированной терапии — предпочтение фиксированным комбинациям (для лучшей приверженности).
6. Непрерывность лечения — препараты принимаются пожизненно, даже при нормализации АД.
7. Контроль не только АД, но и других факторов риска (статины при дислипидемии, антиагреганты при вторичной профилактике).
Немедикаментозные меры:
Основные классы антигипертензивных средств (АГС) по рекомендациям Российского кардиологического общества:
1. Ингибиторы АПФ (иАПФ) — рамиприл, периндоприл, эналаприл, лизиноприл.
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) — валсартан, лозартан, ирбесартан, кандесартан.
3. Бета-адреноблокаторы (ББ) — бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол.
4. Антагонисты кальция (АК) — амлодипин, нифедипин (пролонгированные формы), дилтиазем, верапамил.
5. Диуретики:
6. Дополнительные классы (при неэффективности комбинации из 3–4 препаратов):
> [!formula] Рекомендуемые комбинации (два препарата)
> - иАПФ/БРА + диуретик (например, эналаприл + индапамид)
> - иАПФ/БРА + АК (например, периндоприл + амлодипин)
> - АК + диуретик (например, амлодипин + гидрохлоротиазид)
> - иАПФ/БРА + ББ + диуретик (трёхкомпонентная, часто с фиксированной комбинацией)
Гипертонический криз (ГК) — острое, значительное повышение АД (обычно >180/120 мм рт. ст.) с возможным поражением органов-мишеней. Классификация:
Клиника неосложнённого криза: головная боль, головокружение, тошнота, «мушки» перед глазами, сердцебиение, чувство жара, покраснение лица, возбуждение.
Клиника осложнённого криза (наиболее опасные признаки): резкая головная боль, рвота, судороги, потеря сознания, боли за грудиной, одышка, отёк лёгких, асимметрия пульса/АД на руках (подозрение на расслоение аорты).
1. Оценка состояния: измерение АД на обеих руках, пульс, аускультация лёгких и сердца, неврологический осмотр, ЭКГ (на месте или в кабинете).
2. Исключение осложнённого криза (отёк лёгких, неврологическая симптоматика, боли в груди, асимметрия АД). Если есть хотя бы один признак — экстренная госпитализация.
3. Медикаментозное купирование (препараты выбора для амбулаторного приёма):
4. Критерии эффективности: снижение АД на 20–25 % от исходного в течение 30–60 мин, затем плановое снижение до целевого уровня.
5. Дальнейшее наблюдение: после купирования криза пациент остаётся под наблюдением врача поликлиники до стабилизации АД (обычно 1–2 часа). Назначается коррекция базовой терапии (добавление или увеличение дозы препарата). Выдаётся направление на консультацию кардиолога.
6. Показания к госпитализации при неосложнённом кризе (даже без осложнений):
1. Вызов скорой медицинской помощи (СМП).
2. Экстренное начало внутривенной гипотензивной терапии (до приезда СМП, если есть навыки/доступ): нитроглицерин (сублингвально при болях за грудиной), диуретики (фуросемид 20–40 мг в/в при отёке лёгких), магния сульфат (при эклампсии).
3. Не снижать АД слишком быстро (риск гипоперфузии мозга, сердца, почек). Цель — снижение не более чем на 25 % за 1–2 часа.
4. Обеспечить положение полусидя, оксигенотерапию, контроль пульса и ЭКГ.
5. При отсутствии возможности в/в доступа — использовать сублингвальные формы (каптоприл, нифедипин).
6. Сопровождение бригады СМП до стационара.
> [!critical] Ключевой факт: При неосложнённом гипертоническом кризе в поликлинике основная задача — безопасное снижение АД на 20–25 % от исходного в течение 30–60 минут с помощью пероральных препаратов (каптоприл, нифедипин) и наблюдение; при любом подозрении на осложнённый криз — немедленный вызов СМП и госпитализация. Никогда не назначайте клонидин и бета-блокаторы вместе (риск тяжелой брадикардии). Не используйте нифедипин короткого действия при тахикардии.
---
Итог. Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание с многофакторными причинами, классифицируется по уровню АД, стадии поражения органов-мишеней и степени риска. Лечение включает немедикаментозную коррекцию и пожизненную комбинированную медикаментозную терапию с использованием пяти основных классов АГС (иАПФ, БРА, ББ, АК, диуретики). Гипертонический криз требует дифференцированного подхода: неосложнённый купируется амбулаторно, осложнённый — экстренная госпитализация.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Поликлинической терапии