Изменения в организме женщины при беременности.

Акушерство и гинекология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Общая характеристика процесса

Беременность вызывает в организме женщины комплекс закономерных физиологических изменений, направленных на создание оптимальных условий для развития плода и подготовку к родам и лактации. Все изменения носят адаптационный характер, обратимы после родоразрешения и затрагивают все системы органов. Ведущая роль в регуляции этих процессов принадлежит эндокринной системе (хорионический гонадотропин, прогестерон, эстрогены, плацентарный лактоген, релаксин) и гемодинамическим сдвигам.

Изменения со стороны половых органов

Матка

• Размеры и масса: длина матки увеличивается с 7-8 см (вне беременности) до 35-38 см (к доношенному сроку); масса — с 50-70 г до 1000-1200 г без учёта плода и оболочек. Рост матки происходит за счёт гипертрофии и гиперплазии миоцитов.

> [!simple] Простыми словами: Мышечные клетки матки увеличиваются в размере и количестве, а также растягиваются под давлением плода.

• Форма и положение: в ранние сроки — асимметричная (из-за имплантации в одном из углов), к концу I триместра — шаровидная, к концу срока — овоидная. Матка выходит из малого таза на 12-й неделе (верхний край — над лоном). Отмечается декстраротация (поворот матки вправо) из-за расположения сигмовидной кишки слева.
• Сосудистая система: резкое усиление кровотока (до 500-700 мл/мин к концу беременности). Артерии и вены миометрия расширяются, образуются артерио-венозные шунты. Стенки сосудов утолщаются, формируются гигантские клетки эндотелия.
• Миометрий: возбудимость и сократительная активность мускулатуры снижены в I половине срока (под действием прогестерона) и нарастают к концу III триместра (за счёт доминирования эстрогенов и окситоцина). Появляются слабые, нерегулярные, безболезненные сокращения Брекстона-Гикса (ложные схватки).
• Перешеек матки (истмус): размягчается, удлиняется, увеличивается в диаметре. На его базе формируется нижний сегмент матки (к 38-40 неделям — 7-10 см длиной).
• Шейка матки: цианоз (синюшная окраска) слизистой влагалищной части, размягчение ткани (симптом Горвица-Гегара). Канал шейки облитерируется слизистой пробкой (защита от восходящей инфекции). К концу срока — размягчение, центрация, укорочение до 1-1,5 см.

Связки матки

• Круглые маточные связки: гипертрофируются, удлиняются, натягиваются. Способствуют удержанию матки в срединном положении, могут вызывать болезненные ощущения при резких движениях.
• Крестцово-маточные и широкие связки: растягиваются, утолщаются, увеличивают эластичность.
• Кардинальные связки (основные): значительно утолщаются, накапливают коллаген, участвуют в формировании нижнего сегмента.

Яичники

• Физиологическая задержка менструации (отсутствие овуляции и циклических изменений эндометрия).
• Жёлтое тело беременности: функционирует активно до 12-14 недель, продуцирует прогестерон, поддерживающий релаксацию миометрия и железистую трансформацию эндометрия. После формирования плаценты — регрессирует (жёлтое тело инволюционирует, склерозируется).
• Размер яичников несколько увеличивается за счёт гиперплазии стромы и персистенции фолликулов. В 2-5% случаев образуются лютеиновые кисты (проходят самостоятельно без лечения).

Влагалище и наружные половые органы

• Гиперваскуляризация и отёк слизистых. Цвет — цианотичный (симптом Чедвика — ранний признак беременности).
• Влагалищный эпителий: утолщается, количество гликогена в клетках возрастает, pH среды сдвигается в кислую сторону.
• Продукция секрета: увеличивается — физиологическая лейкорея (бели). Микрофлора: преобладание лактобактерий (палочки Дедерлейна), защищающих от патогенной флоры.
• Вульва: отёчность, повышенная чувствительность. Увеличивается количество сальных и потовых желёз.
• Промежность: под влиянием релаксина ткани становятся более эластичными, податливыми для растяжения.

Молочные железы

• Рост и развитие: подготовка к лактации. Увеличивается количество и размер долек, протоков, альвеол. Разрастается жировая клетчатка.
• Гормональная стимуляция: эстрогены — рост протоков, прогестерон — рост альвеол, плацентарный лактоген — ускорение клеточного деления.
• Ареолы: пигментируются (кожа темнеет), их диаметр увеличивается. Железы Монтгомери (сальные протоки на ареоле) становятся заметными.
• Выделения: с 16-20 недель возможно выделение молозива (colostrum) — прозрачной желтоватой жидкости.

Изменения эндокринной системы

Плацента как эндокринный орган

• Продуцирует хорионический гонадотропин (ХГЧ): поддерживает жёлтое тело, стимулирует выработку прогестерона. Определяется в крови уже через 8-10 дней после оплодотворения. Максимум — 8-10 недель, затем снижается до низких значений.
• Плацентарный лактоген (ПЛ): метаболический гормон — стимулирует липолиз, мобилизацию глюкозы для плода. Его уровень коррелирует с массой плаценты.
• Прогестерон: блокирует сокращения матки (токолитический эффект), участвует в подготовке молочных желез, вызывает снижение тонуса мочеточников и расслабление гладкомышечной мускулатуры ЖКТ.
• Эстрогены (эстрадиол, эстриол): рост матки, усиление кровотока, размягчение соединительной ткани тазовых сочленений.
• Плацентарный кортикотропин-релизинг-фактор (CRF): участвует в регуляции родовой деятельности (нарастание к сроку родов).

Гипофиз

• Гипертрофия аденогипофиза (увеличение в 2-3 раза за счёт разрастания пролактин-секретирующих клеток).
• Секреция пролактина возрастает многократно (в 10-15 раз), подавляя фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны (ФСГ, ЛГ) — ановуляция и аменорея во время лактации.
• Снижение секреции гонадотропинов. Гипоталамо-гипофизарная яичниковая ось временно выключается.

Щитовидная железа

• Увеличение в размерах — физиологическая гипертрофия (за счёт гиперплазии фолликулов). У части женщин — транзиторное снижение уровня ТТГ (из-за действия ХГЧ, который обладает слабой тиреотропной активностью).
• Уровень свободного тироксина (Т4 своб.) — в норме или слегка снижен. Для адекватной оценки функции ЩЖ при беременности необходимо исследовать именно свободные фракции Т3, Т4 и ТТГ.

Надпочечники

• Гиперплазия коры (преимущественно пучковой зоны — глюкокортикоиды). Уровень кортизола в плазме крови возрастает (параллельно растёт кортизол-связывающий глобулин). Повышенная базальная продукция и чувствительность к АКТГ сохраняется до родов.

Изменения сердечно-сосудистой системы

Гемодинамика

• Объём циркулирующей крови (ОЦК): увеличивается на 30–50% (к 32-34 неделям). Прирост плазмы (40–50%) опережает прирост эритроцитов (20–30%), возникает физиологическая гемодилюция («разведение» крови).
• Сердечный выброс (СВ): возрастает на 30–45% (с 5-8 недель, пик — 28-32 неделя). Снижается в положении лёжа на спине (компрессия аорты беременной маткой — синдром аорто-кавальной компрессии).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): увеличивается на 10–20 ударов в минуту (физиологическая тахикардия беременных).
• Артериальное давление (АД): в I триместре — тенденция к снижению (нормальное АД беременных <120/80 мм рт. ст.). К концу II триместра — возвращается к исходному. Во III триместре — может несколько повышаться, но не выше 130/85 мм рт. ст..

Сосудистые изменения

• Снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) — за счёт расширения периферических сосудов (преимущественно маточный, почечный, кожный бассейны).
• Повышение проницаемости сосудистой стенки.
• Синдром нижней полой вены (аортокавальная компрессия) — при положении на спине матка сдавливает полую вену, вызывая резкое падение СВ и обморок (клинически — «синдром лежания на спине»).

Изменения системы крови

Эритроциты и гемоглобин

• Эритроцитарный рост: масса эритроцитов увеличивается на 20–30%, но объём плазмы — на 40–50%. Поэтому концентрация гемоглобина снижается (гематокрит падает до 31–33%) — это физиологическая анемия беременных (анемия разведения). Нижняя граница нормы Hb — 110 г/л (в III триместре — до 100 г/л).
• Показатели эритропоэза: ретикулоцитоз умеренный. Дефицит железа при беременности — частая патология (потребность возрастает до 5-6 мг/сутки).

Лейкоциты и иммунитет

• Лейкоцитоз до 10–15×10⁹/л (за счёт нейтрофилов). Снижение лимфоцитов и моноцитов — физиологическая иммуносупрессия (для предотвращения отторжения плода). Повышен уровень С-реактивного белка (физиологический подъём до 20 мг/л возможен).
• СОЭ ускорена (до 30–50 мм/ч за счёт изменения белкового состава крови: фибриноген повышен, альбумины снижены).

Гемостаз

• Гиперкоагуляция: повышены все факторы свёртывания (кроме 12-го фактора). Увеличение фибриногена (на 50-70%), снижение антитромбина III, повышение фактора Виллебранда.
• Система фибринолиза: подавлена (снижение активатора плазминогена).

> [!critical] Ключевой факт: Венозный тромбоэмболизм — одна из главных причин материнской смертности. При беременности риск тромбозов возрастает в 4-5 раз.

Изменения дыхательной системы

Механические изменения

• Подъём диафрагмы на 4 см из-за увеличения матки, компенсаторное расширение нижней апертуры грудной клетки.
• Увеличение окружности грудной клетки на 5–10 см.
• Снижение остаточного объёма лёгких на 20–25%.
• Увеличение дыхательного объёма на 30–40% (глубокое дыхание).

Газовый состав крови

• Минутная вентиляция лёгких возрастает на 40–50% (основной механизм — повышение чувствительности дыхательного центра к СО₂ из-за высокого уровня прогестерона).
• Снижение РаСО₂ (до 28–32 мм рт. ст.) — физиологическая гипокапния.
• Компенсаторная гипервентиляция приводит к лёгкому респираторному алкалозу (pH крови 7,40–7,45).

Субъективные симптомы

• Одышка физиологическая (одышка беременных) — нормальное явление, не требующее специального лечения.
• В III триместре — кашель при горизонтальном положении чаще связан с повышением ВД, а не с респираторной инфекцией.

Изменения мочевыделительной системы

Почки

• Увеличение почечного кровотока на 50–75% и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 50%.
• Клиренс креатинина возрастает — уровень креатинина в плазме крови снижается (норма для беременных — 45–65 мкмоль/л).
• Глюкозурия физиологическая (часто) — из-за снижения канальцевой реабсорбции глюкозы.

Мочеточники и мочевой пузырь

• Дилатация мочеточников (расширение, гипотония) под действием прогестерона. Чаще справа (из-за декстраротации матки). Создаются условия для пиелонефрита беременных.
• Давление мочевого пузыря: матка сдавливает мочевой пузырь, особенно в III триместре. Учащённое мочеиспускание.
• Отёк слизистой мочеточников (снижение тонуса гладкой мускулатуры стенок).

Физиологический гидронефроз

• Расширение чашечно-лоханочной системы за счёт механического сдавления и гормонального воздействия. Обычно исчезает после родов.

Изменения опорно-двигательного аппарата

Костный таз

• Размягчение лонного сочленения (симфизит) — под влиянием релаксина и эстрогенов. Расширение лобкового симфиза на 3–5 мм (физиологично до 1 см).
• Крестцово-подвздошные сочленения становятся более подвижными.
• Поясничный отдел позвоночника усиливает лордоз (компенсаторно) — изменение центра тяжести.

Позвоночник и суставы

• Люмбальный лордоз: увеличение поясничного изгиба за счёт смещения центра тяжести вперёд (живот). Это компенсаторный механизм для сохранения равновесия.
• Увеличение подвижности плечевых, лучезапястных, коленных суставов (синдром гипермобильности, может приводить к артралгиям).
• Частые жалобы: боль в пояснице, в области крестца, «утиная» походка.

Изменения желудочно-кишечного тракта

Пищевод

• Рефлюкс-эзофагит: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (прогестерон), повышение внутрибрюшного давления (матка). Изжога — одно из самых частых субъективных проявлений.

Желудок

• Снижение кислотности (до 50%), замедление эвакуации пищи (гастропарез). Это может приводить к тошноте (ранний токсикоз I триместра) и запорам.
• Эвакуация: задержка на 30–50% (колостомизирует продвижение химуса), замедление моторики кишечника.

Кишечник

• Атония толстой кишки — под действием прогестерона снижается перистальтика, усиливается резорбция воды, что способствует запорам.
• Геморрой — хроническая венозная гипертензия в прямокишечном венозном сплетении (сдавление увеличенной маткой).
• Аппетит и вкусовые ощущения: извращение вкуса (pica gravidarum) — желание есть мел, глину, уголь, солёное, кислое. Причины — дефицит цинка, железа, витаминов.

Изменения кожи и подкожной клетчатки

Гиперпигментация

• Полосы на животе (linea nigra): от лонного сочленения до пупка (иногда до мечевидного отростка) — потемнение за счёт активации меланоцитов (МСГ и кортизол).
• Ареолы молочных желез темнеют.
• Лицо (хлоазма): пигментные пятна на лбу, щеках («маска беременности»). Обратима (частично или полностью) после родов.

Растяжки (striae gravidarum)

• Локализация: живот, бёдра, грудь, ягодицы. Полосы длиной 1–6 см, шириной 1–3 мм, красно-фиолетовые (на ранних стадиях) или бледные (на поздних). Возникают из-за разрыва эластических волокон дермы (горизонтальный рост кожи отстаёт от объёма матки).
• Распространённость: 70–90% беременных. После родов не исчезают бесследно, становятся серебристо-белыми.

Другие изменения кожи

• Повышенное потоотделение (гипергидроз).
• Снижение секреции сальных желёз (сухость кожи, шелушение — у некоторых).
• Ангиоэктазии (сосудистые звёздочки): мелкие телеангиэктазии на лице, шее, груди — из-за высокого уровня эстрогенов.
• Эритема ладоней (покраснение) — также эстроген-индуцированное.
• Ногти: становятся более ломкими, утолщаются. Могут появляться поперечные борозды.

Изменения обмена веществ

Белковый обмен

• Положительный азотистый баланс: материнский организм накапливает белок (до 500 г к сроку родов — для построения матки, молочных желёз, плода).
• Снижение уровня альбумина сыворотки (гемодилюция). Увеличение глобулинов (альфа-, бетта-глобулины, фибриноген).
• Снижение альбумин-глобулинового коэффициента (А/Г) до 0,8–1,0.

Углеводный обмен

• Физиологическая инсулинорезистентность: под влиянием плацентарного лактогена, кортизола, прогестерона — снижается чувствительность клеток к инсулину.
• Гликемия натощак — обычно <5,1 ммоль/л. После приёма пищи (постпрандиальный пик) — до 7,8 ммоль/л (нормальные значения при беременности).
• При нарушении толерантности к глюкозе развивается гестационный сахарный диабет (код O24.4).

Липидный обмен

• Гиперлипидемия (физиологическая): уровень триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП повышается в 2–3 раза — это резерв для синтеза стероидных гормонов и мембран плода.

Водно-солевой обмен

• Задержка натрия (до 500–600 мМе) и воды (до 6–8 л). Физиологическая отёчность (особенно нижних конечностей) — допустима у 60% беременных, но требует мониторинга для исключения преэклампсии.
• Гипонатриемия: возможна (из-за повышения АДГ).

Изменения нервной системы

Вегетативная нервная система

• Преобладание парасимпатического отдела: брадикардия (у некоторых — тенденция к брадикардии при физической нагрузке), усиление желудочно-кишечной секреции, слюноотделение.
• Симпатическая гиперактивность: при стрессе, в родах — тахикардия, гипертензия.

Психоэмоциональная сфера

• Изменения настроения: эмоциональная лабильность (быстрая смена от радости к тревоге, плаксивость). Связано с колебаниями уровня гормонов (эстрогены, прогестерон).
• Снижение концентрации внимания, памяти — временное, обратимое.
• Синдром «гнездования»: за 2–3 недели до родов — желание обустроить жильё, подготовить вещи для ребёнка.
• Нарушения сна: бессонница, частое пробуждение ночью (особенно III триместр).

Изменения органов чувств

• Обоняние: обострение (гиперосмия) — ранний признак беременности (отвращение к запахам духов, пищи, табака).
• Вкус: извращение (pica, упоминалось выше).
• Зрение: возможна сухость роговицы, ухудшение аккомодации (близорукость). Склера может приобретать слегка голубоватый оттенок (транзиторно).

---

> [!critical] Ключевой факт: Все перечисленные изменения — физиологичны, обратимы и адаптивны. Отклонение от нормы (падение гемоглобина ниже 110 г/л, уровень глюкозы крови натощак >5,1 ммоль/л, АД >130/85 мм рт. ст., лейкоцитоз >15×10⁹/л) требует дифференциальной диагностики (анемия, гестационный сахарный диабет, преэклампсия, инфекция).

---

Итог. Беременность вызывает комплексные функциональные и морфологические перестройки всех органов и систем, регулируемые гормонально и механически. Знание этих норм необходимо для своевременного выявления патологии и ведения физиологической беременности.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Акушерству и гинекологии