Внебольничные пневмонии. Определение. Этиология. Патогенез. План обследования и обоснование диагноза. Сформулировать клинический диагноз основного заболевания и его осложнений. Осложнения. Лечение. Трудовая экспертиза

Факультетская терапия — ИГМА, Лечебное дело

Определение

Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, возникающее вне стационара (или диагностированное в первые 48 часов после госпитализации), характеризующееся поражением респираторных отделов лёгких (альвеол, терминальных бронхиол) с обязательным наличием инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки, а также клиническими признаками инфекции (лихорадка, кашель, одышка, интоксикация).

> [!simple] Простыми словами: воспаление лёгочной ткани, вызванное микробами, с которым пациент поступил из дома, а не заразился в больнице. Подтверждается «затемнением» на рентгеновском снимке.

Этиология

Этиологическая структура ВП зависит от возраста, сопутствующей патологии и тяжести состояния. Выделяют типичные и атипичные возбудители.

| Группа пациентов | Вероятный возбудитель |

|----------------|----------------------|

| Амбулаторные пациенты без коморбидности (<60 лет) | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, вирусы (грипп, риновирус, SARS-CoV-2) |

| Пациенты старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность) | S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa — реже) |

| Пациенты с тяжёлым течением ВП (потребность в ИВЛ, септический шок) | Те же + Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae, S. aureus (в т.ч. MRSA) |

> [!example] Пример: у молодого пациента без вредных привычек внезапно появились температура 39°C, сухой кашель, одышка — наиболее вероятны пневмококк, микоплазма или хламидофила. У пожилого курильщика с ХОБЛ — пневмококк или гемофильная палочка.

Патогенез

Основные пути инфицирования:

1. Микроаспирация секрета носоглотки (основной механизм, до 70% случаев).

2. Ингаляция инфекционного аэрозоля (типично для туберкулёза, вирусов, легионелл).

3. Гематогенный занос из внелёгочного очага (редко).

4. Непосредственное распространение из соседних органов (прорыв абсцесса, ранение).

Патогенез внебольничной пневмонии

Ключевые звенья патогенеза:

• Нарушение мукоцилиарного клиренса (курение, вирусная инфекция, алкоголь, ХОБЛ).
• Адгезия микроорганизмов к эпителию бронхов и альвеол.
• Инвазия и размножение возбудителя в альвеолярном пространстве.
• Выделение факторов вирулентности (капсула, гемолизины, нейраминидаза у пневмококка; экзотоксины у стафилококка).
• Активация воспалительного каскада: выброс цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α), привлечение нейтрофилов, заполнение альвеол экссудатом.
• Развитие альвеолярной инфильтрации — формирование очага (сегментарного, долевого) или множественных очагов.

Результат: гипоксия за счёт нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, системная воспалительная реакция, возможна бактериемия и сепсис.

> [!simple] Простыми словами: микробы попадают в лёгкие, прилипают к стенкам, размножаются, вызывают воспаление с отёком и выделением гнойной жидкости. Из-за этого лёгкое перестаёт нормально насыщать кровь кислородом.

План обследования и обоснование диагноза

1. Клинические критерии (обязательные)

• Лихорадка >38,0°C (не всегда, особенно у пожилых).
• Кашель (сухой или с мокротой).
• Одышка, боль в груди при дыхании.
• Локальные физикальные данные: притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Лабораторные исследования

| Исследование | Цель |

|-------------|------|

| Общий анализ крови | Лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ (неспецифично, но подтверждает воспаление) |

| Биохимия крови (глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ) | Оценка тяжести, выявление органной дисфункции, контроль при назначении антибиотиков |

| С-реактивный белок (СРБ) | >20-30 мг/л — высокая вероятность бактериальной инфекции (чувствительность ~85%) |

| Прокальцитонин (ПКТ) | >0,5 нг/мл — бактериальная этиология, помогает отличить от вирусной (решение о старте антибиотиков) |

| Микробиология мокроты (микроскопия с окраской по Граму, культуральное исследование) | Выделение возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам |

| Экспресс-тесты (мочевые антигены на пневмококк и легионеллу) | Ускоренная диагностика |

| ПЦР (на Mycoplasma, Chlamydia, вирусы, SARS-CoV-2) | При атипичном течении |

3. Инструментальные методы (золотой стандарт)

Рентген внебольничной пневмонии

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая, боковая) — обязательно.
• Признаки: очаговая, сегментарная, долевая (гомогенная) инфильтрация; плевральный выпот; полости распада.
• Чувствительность ~85-90%.
• Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения — при подозрении на осложнения (абсцесс, эмпиема), рецидивирующую пневмонию, отсутствии изменений на рентгене, но клинической картине ВП.
• Пульсоксиметрия (SpO₂) — обязательна; <90% — признак дыхательной недостаточности.

4. Обоснование диагноза (алгоритм)

Диагноз «Внебольничная пневмония» устанавливается при наличии всех трёх критериев:

1. Рентгенологически подтверждённая лёгочная инфильтрация.

2. Симптомы инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, одышка).

3. Отсутствие связи с пребыванием в стационаре (заболевание возникло вне больницы или в первые 48 часов госпитализации).

Степень тяжести оценивается по шкалам CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age >65) или PSI (Pneumonia Severity Index). Определяет место лечения (амбулаторно/стационар/ОРИТ).

> [!example] Пример: Пациент 45 лет с кашлем, одышкой, температурой 39°C, в общем анализе крови лейкоциты 14×10⁹/л, СОЭ 35 мм/ч. На рентгене в нижней доле правого лёгкого участок затемнения. CURB-65 = 1 балл (только возраст). Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести, локализация — нижняя доля правого лёгкого.

Клинический диагноз основного заболевания и его осложнений

Диагноз формулируется в соответствии с МКБ-10 и включает:

• Основное заболевание: Внебольничная пневмония (указывается этиология, если известна; локализация; степень тяжести по CURB-65/PSI).
• Осложнения (перечисляются после основного диагноза).
• Фоновые и сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Пример формулировки:

> Основное: Внебольничная пневмония (J18.1 — для неуточнённого возбудителя, или J13 — для пневмококковой). Средней степени тяжести (CURB-65 = 2 балла). Локализация: верхняя доля правого лёгкого.

> Осложнения: Острая дыхательная недостаточность I стадии. Правосторонний экссудативный плеврит.

> Сопутствующие: Хроническая обструктивная болезнь лёгких II стадии, вне обострения. Артериальная гипертензия II стадии, риск 3.

Примечание: если возбудитель неизвестен (что часто), код — J18 (пневмония без уточнения возбудителя). При установлении пневмококка — J13, гемофильной палочки — J14, легионеллы — J15.2, стафилококка — J15.0, микоплазмы — J15.7, вирусной — J12.

Осложнения

Осложнения внебольничной пневмонии делятся на лёгочные и внелёгочные.

Лёгочные осложнения

• Экссудативный плеврит (парапневмонический) — наиболее частое; может перейти в эмпиему плевры.
• Абсцесс лёгкого (полость с уровнем жидкости).
• Эмпиема плевры (гной в плевральной полости).
• Бактериемия / сепсис.
• Острая дыхательная недостаточность (гипоксемическая, требует кислородотерапии или ИВЛ).
• Деструкция лёгочной ткани (множественные мелкие абсцессы, характерно для стафилококка, клебсиеллы).
• Панцирный плеврит (при хроническом течении).

Внелёгочные осложнения

• Септический шок.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
• ДВС-синдром.
• Инфекционно-токсический миокардит, эндокардит, перикардит.
• Менингит (при пневмококковой и гемофильной этиологии).
• Острая почечная недостаточность.
• Полиорганная недостаточность.

> [!simple] Простыми словами: осложнения — это когда воспаление переходит на плевру (оболочку лёгкого), образует гнойник (абсцесс), или микробы попадают в кровь и поражают другие органы (мозг, сердце, почки).

Лечение

Лечение ВП зависит от тяжести, возраста, сопутствующих заболеваний и данных локальной антибиотикорезистентности. Основной метод — антибактериальная терапия (АБТ).

Эмпирическая АБТ (до получения микробиологии)

| Категория | Препараты выбора |

|----------|-----------------|

| Амбулаторные пациенты без коморбидности и без предшествующего приёма антибиотиков (за 3 мес) | Амоксициллин внутрь 0,5–1,0 г × 3 р/сут или макролид (азитромицин 0,5 г/сут, кларитромицин 0,5 г × 2 р/сут) — при подозрении на атипичную этиологию |

| Амбулаторные пациенты с коморбидностью или приёмом антибиотиков в анамнезе | Амоксициллин/клавуланат 625 мг × 3 р/сут или цефалоспорин III пероральный (цефдиторен, цефиксим) + макролид |

| Госпитализированные в отделение общего профиля (не ОРИТ) | β-лактам (ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) + макролид (внутривенно или внутрь) |

| Тяжелая ВП (ОРИТ) | β-лактам (меропенем, имипенем/циластатин, цефтазидим) + респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) или макролид; при риске MRSA — добавить ванкомицин или линезолид |

Критерии эффективности АБТ через 48–72 часа: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение SpO₂. При отсутствии эффекта — смена антибиотика (деэскалация или поиск осложнений).

Сопутствующая терапия

• Оксигенотерапия при SpO₂ < 90% (через маску, носовые канюли, HFNC).
• Респираторная поддержка (неинвазивная вентиляция, ИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
• Инфузионная терапия (кристаллоиды) при сепсисе (с контролем гемодинамики).
• Муколитики/отхаркивающие — амброксол, ацетилцистеин (доказательства слабые, но часто используются).
• Антипиретики — парацетамол/ибупрофен (только при температуре >39°C).
• Глюкокортикостероиды — при септическом шоке (гидрокортизон 200 мг/сут) или тяжёлой гипоксии (дексаметазон, метилпреднизолон — по строгим показаниям).
• Профилактика тромбоэмболий — низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) у госпитализированных с иммобилизацией.

Критерии выписки

• Нормальная температура >48 часов без антипиретиков.
• Одышка отсутствует или минимальна.
• SpO₂ ≥92% на комнатном воздухе.
• Способность принимать пищу и передвигаться.
• Положительная динамика рентгенологической картины (не обязательно полное разрешение).

> [!formula] Длительность антибиотикотерапии при неосложнённой ВП

>

> При атипичных возбудителях, стафилококке, грамотрицательной флоре — до 14–21 дня. При абсцессе — до 6–8 недель.

Трудовая экспертиза

Вопросы трудоспособности решаются в соответствии с Приказом Минтруда о временной нетрудоспособности:

• Временная нетрудоспособность при нетяжёлой ВП — в среднем 10–14 дней (амбулаторное лечение).
• При среднетяжёлой ВП (госпитализация) — 14–21 день.
• При тяжёлой ВП с осложнениями — до 30–40 дней (иногда дольше, до 4–6 месяцев при затяжном течении, рецидивах, формировании осложнений).
• Продление возможно по решению врачебной комиссии (ВК) каждые 15 дней.
• После выписки — реабилитация: ЛФК, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение при остаточных явлениях (фиброз, плевродиафрагмальные спайки).
• Критерии выхода на работу:
• Нормализация температуры тела (≥3 дней).
• Отсутствие выраженной одышки и слабости.
• SpO₂ ≥95% при минимальной физической нагрузке.
• Лабораторные показатели (лейкоциты, СОЭ, СРБ) в динамике к норме.
• Рентгенологическое разрешение инфильтрации (или значительное уменьшение) — обычно через 1–2 месяца при неосложнённой ВП.

> [!critical] Ключевой факт: Золотой стандарт диагностики ВП — рентгенография грудной клетки с наличием инфильтрата. Основной этиологический агент — Streptococcus pneumoniae. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата немедленно (не дожидаясь микробиологии) и корректироваться через 48–72 ч по клиническому эффекту.

---

Итог. Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание лёгких, требующее быстрой диагностики (рентген + клиника) и немедленного старта антибиотиков. Тактика лечения зависит от тяжести, возбудителя и сопутствующей патологии. Осложнения могут быть лёгочными (плеврит, абсцесс) и внелёгочными (сепсис, ОРДС). Трудоспособность временно утрачивается на 10–14 до 40+ дней в зависимости от тяжести.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии