Острый аппендицит: клиника, диагностика, лечение.

Факультетская хирургия, урология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Этиология и патогенез

Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), обусловленное нарушением его кровоснабжения и/или инфицированием при обтурации просвета (каловыми камнями, гиперплазией лимфоидной ткани, инородными телами, паразитами, опухолями).

Основные звенья патогенеза:

• Обтурация просвета аппендикса → повышение внутрипросветного давления → нарушение венозного оттока → отёк стенки → ишемия → бактериальная транслокация из просвета в стенку.
• Бактериальный фактор: анаэробная (Bacteroides fragilis) и аэробная (Escherichia coli) микрофлора, активирующаяся при стазе.
• Прогрессия воспаления: катаральное (поверхностное) → флегмонозное (гнойное) → гангренозное (некротическое) → перфоративное.

> [!simple] Простыми словами: Воспаление начинается с закупорки "отростка" каловым камнем, затем из-за нарушения оттока крови в стенке развивается отёк, и микробы, живущие в кишечнике, быстро размножаются, вызывая гнойное расплавление тканей.

Клиническая картина

Клиника варьирует в зависимости от стадии, расположения аппендикса (типичное, ретроцекальное, тазовое, подпечёночное), возраста и сопутствующих заболеваний.

Жалобы (симптомы)

• Боль — ведущий симптом: вначале в эпигастрии или по всему животу (висцеральная боль), через 4–6 часов мигрирует в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Боль постоянная, умеренная, усиливается при кашле, чихании, движении.
• Тошнота, рвота — однократная или двукратная, не приносит облегчения, возникает рефлекторно.
• Диспепсия: сухость во рту, неприятный привкус, иногда задержка стула.
• Температура — субфебрилитет (37,2–38,0 °C), при деструктивных формах — фебрильная.

Объективный статус (физикальное обследование)

• Общее состояние: от удовлетворительного до тяжёлого. Положение вынужденное — пациент лежит на правом боку с приведёнными ногами.
• Язык сухой, обложен белым налётом.
• Пальпация живота:
• Локальное напряжение мышц (defence musculaire) в правой подвздошной области.
• Симптом Щёткина-Блюмберга — положительный (усиление боли при резком отнятии руки).
• Симптом Ровзинга — боль справа при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области (смещение газов).
• Симптом Ситковского — усиление боли в положении на левом боку (натяжение брыжейки).
• Симптом Воскресенского — усиление боли при скольжении пальцев по рубашке от эпигастрия к правому подвздошью.
• Перитонеальные симптомы — при деструктивных формах (разлитая болезненность, доскообразный живот при перфорации).

Особые формы (атипичные)

• Ретроцекальная локализация: боль в пояснице, иррадиация в пах или бедро, симптом Образцова (боль при поднимании правой ноги), напряжение мышц сглажено.
• Тазовое расположение: боль внизу живота, дизурия, тенезмы, признаки раздражения брюшины минимальны — информативны ректальное и вагинальное исследования.
• Подпечёночное расположение: боль в правом подреберье, имитация холецистита.

> [!example] Пример: Типичный пациент — мужчина 25 лет, жалуется на боль в правой подвздошной области, начавшуюся с эпигастрия. При осмотре: положительный симптом Щёткина, температура 37,5 °C. Диагностирована флегмонозная форма.

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: лейкоцитоз (10–18×10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом влево (палочкоядерные увеличены), увеличение СОЭ.
• С-реактивный белок — повышен, чувствительность 90% при деструктивных формах.
• Общий анализ мочи — для исключения патологии почек и мочевыводящих путей (лейкоцитурия — при ретроцекальном аппендиците).

Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости: выявление утолщённого (≥6 мм), не сжимаемого червеобразного отростка, свободная жидкость. Косвенные признаки: симптом "мишени" (отёк стенки), гиперэхогенность окружающей клетчатки. Чувствительность ~85%.
• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием: "золотой стандарт" при неясной картине — визуализация утолщённых стенок отростка, расширения >7 мм, инфильтрата, абсцесса. Чувствительность >95%.
• Диагностическая лапароскопия: при сохраняющихся сомнениях, особенно у женщин детородного возраста, для исключения гинекологической патологии (апоплексия яичника, пельвиоперитонит). Позволяет сразу перейти к лечению.

Шкалы оценки вероятности

Шкала Алварадо — клинический алгоритм для стратификации риска:

> [!formula] Шкала Алварадо (MANTRELS)

> Критерии (по 1 баллу, кроме ключевых):

> - Миграция боли в правую подвздошную область (1 балл)

> - Анорексия/ацетон в моче (1 балл)

> - Тошнота/рвота (1 балл)

> - Симптом Щёткина в правой подвздошной области (1 балл)

> - Температура >37,3 °C (1 балл)

> - Лейкоцитоз >10×10⁹/л (2 балла)

> - Сдвиг лейкоцитарной формулы влево >75% (1 балл)

>

> Интерпретация:

> - 0–4 балла — низкая вероятность (наблюдение)

> - 5–6 баллов — вероятный (УЗИ/КТ)

> - 7–10 баллов — высокая вероятность (показана операция)

> [!simple] Простыми словами: УЗИ помогает увидеть утолщённый отросток. КТ — более точный метод, но требует облучения. Шкала Алварадо — простая система подсчёта баллов, чтобы решить, нужна ли срочная операция.

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, требующие исключения:

• При типичной локализации: острый холецистит, перфоративная язва желудка или ДПК, острый панкреатит, болезнь Крона, дивертикулит Меккеля.
• При атипичной:
• Ретроцекальная: пиелонефрит, уретеролитиаз (почечная колика).
• Тазовое расположение (у женщин): острый сальпингоофорит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника.
• Общие: гастроэнтерит (обычно жидкий стул, боль разлитая), мезаденит (чаще у детей).

Лечение

Тактика

Единственным методом радикального лечения является экстренная аппендэктомия. Консервативная терапия (антибиотики, холод) допустима только в случае ограниченного аппендикулярного инфильтрата без признаков нарастающей интоксикации.

Оперативное лечение

Выполняется срочно (в течение 1–2 часов после установки диагноза), но неотложность допускает кратковременную предоперационную подготовку (инфузия, антибиотикопрофилактика).

Доступы:

• Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт»: три порта (пупок, правая подвздошная область, над лоном). Преимущества: меньшая травма, короткая реабилитация, лучшая визуализация.
• Открытая аппендэктомия (по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею) — при спаечном процессе, перфорации с перитонитом, невозможности лапароскопии.

Техника:

1. Вскрытие брюшной полости.

2. Выведение отростка в рану.

3. Пересечение брыжейки с лигированием a. appendicularis.

4. Клипирование культи (погружение кисетным и Z-образным швом).

5. Контроль гемостаза, санация брюшной полости (фурациллин, антисептики).

6. Дренирование по показаниям (абсцесс, перитонит).

Антибиотикотерапия:

• Профилактика за 30–60 минут до разреза: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) + метронидазол.
• При деструктивных формах (гангренозный, перфоративный): курс 3–7 дней (цефоперазон/цефтазидим + метронидазол, при тяжёлом перитоните — карбапенемы).

Послеоперационное ведение

• Режим: активизация через 6–12 часов, раннее вставание.
• Диета: голод первые 12–24 часа, затем стол № 0–1а, к 3–4 суткам — общий стол.
• Контроль раны, мониторинг температуры, лейкоцитов.
• Сроки: выписка через 3–7 суток (при лапароскопии — 2–4 суток). Нетрудоспособность — до 2 недель.

Особые случаи

• Аппендикулярный инфильтрат (плотный конгломерат из отростка, сальника, кишечника): консервативное лечение (антибиотики, противовоспалительные, физиотерапия). Через 2–3 месяца — плановая аппендэктомия.
• Перфорация с разлитым перитонитом: срединная лапаротомия, санация, дренирование, длительная антибиотикотерапия, возможна назоинтестинальная интубация.

> [!simple] Простыми словами: Лечение острого аппендицита — всегда удаление отростка, причём срочно. Если есть гной или прободение, добавляют антибиотики и тщательно промывают брюшную полость. Если же образовался плотный инфильтрат без перитонита, сначала лечат консервативно, а через 2–3 месяца оперируют планово.

> [!critical] Ключевой факт: Основной принцип — экстренная аппендэктомия при любом подтверждённом остром аппендиците, кроме случая плотного аппендикулярного инфильтрата без перитонита. Задержка более 48 часов от начала симптомов резко повышает риск перфорации и перитонита.

---

Итог. Острый аппендицит — ургентная хирургическая патология с типичной миграционной болью и локальными перитонеальными знаками. Диагностика строится на клинической оценке, данных УЗИ/КТ и шкале Алварадо. Лечение — экстренная аппендэктомия (лапароскопическая или открытая) в сочетании с антибиотикотерапией; консервативный подход допустим только при чётко очерченном инфильтрате без перитонита.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии, урологии