Факультетская хирургия — ПСБГПМУ, Педиатрия
Перфоративная гастродуоденальная язва (ПГДЯ) — это прободение (образование сквозного дефекта) стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне хронической или острой язвы с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Это осложнение язвенной болезни, требующее экстренного хирургического вмешательства. Летальность при ПГДЯ без операции достигает 100% в течение первых суток, при своевременной операции — 5–15%.
> [!simple] Простыми словами: В стенке желудка или кишки образуется дырка, через которую кислое содержимое и бактерии попадают в живот, вызывая разлитое воспаление (перитонит) и заражение крови. Единственное спасение — срочная операция.
По локализации:
По клиническому течению:
Выделяют три стадии:
1. Шок (первые 6 часов): внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
2. Мнимое благополучие (6–12 часов): боль стихает, живот становится мягче, но нарастает вздутие, тахикардия, сухость языка.
3. Перитонит (после 12 часов): разлитая боль, рвота, лихорадка, выраженная интоксикация, парез кишечника.
Инструментальная диагностика:
> [!example] Пример: Пациент 45 лет, после ужина почувствовал резкую «кинжальную» боль в эпигастрии. Живот «доскообразный». На рентгенограмме — газ под диафрагмой. Диагноз: перфоративная язва ДПК.
Абсолютное показание — установленный диагноз перфоративной гастродуоденальной язвы. Консервативная терапия (зонд, холод, инфузии) допустима только при противопоказаниях к наркозу (крайне редко).
Хирургическое лечение показано всем пациентам без исключения, так как перфорация не закрывается самостоятельно, а перитонит прогрессирует. Время от перфорации до операции — главный прогностический фактор.
Выбор операции зависит от:
| Вид операции | Техника | Показания |
|---|---|---|
| Ушивание перфоративного отверстия | Двухрядный шов (слизистая + серозно-мышечные слои), тампонада сальником (пломбировка) | Ранние сроки (до 6 часов), молодой возраст, нет признаков хронической язвы, выраженный перитонит |
| Иссечение язвы с пилоропластикой | Иссечение краев язвы, ушивание, пилоропластика (расширение привратника по Финнею или Гейнеке-Микуличу) + ваготомия (при язве ДПК) | Язва ДПК, сочетание перфорации с рубцовым стенозом, кровотечением |
| Резекция желудка | Удаление 2/3 желудка (по Бильрот I или II) с анастомозом | Язва желудка (подозрение на малигнизацию), гигантские язвы, невозможность ушивания |
| Лапароскопическое ушивание | Лапароскопический доступ, наложение швов на отверстие, санация брюшной полости | Ранние сроки, стабильный пациент, техническая возможность |
Техника:
> [!simple] Простыми словами: Дырку зашивают, сверху прикрывают сальником, как пластырем, чтобы не протекало.
Компоненты:
> [!critical] Ключевой факт: При перфоративной язве ДПК у молодых пациентов с длительным язвенным анамнезом идеальная операция — иссечение + пилоропластика + ваготомия. Это лечит и осложнение (перфорацию), и причину (гиперсекрецию).
При разлитом гнойном перитоните (позднее поступление, более 12–18 часов) операция должна быть малотравматичной:
Радикальные операции (резекция, ваготомия) при перитоните противопоказаны из-за высокого риска несостоятельности швов анастомоза, анастомозита и сепсиса.
> [!example] Пример: Пациент 60 лет, поступил через 20 часов от начала боли. Перитонит, тахикардия, лейкоцитоз 25×10⁹/л. Операция: ушивание перфоративной язвы желудка, активная санация 4 точками, дренирование, назоинтестинальный зонд. Ваготомия не выполняется.
Послеоперационное ведение:
---
> [!critical] Ключевой факт: Перфоративная язва — это всегда показание к экстренной операции. Выбор операции (ушивание vs радикальная) определяется временем от перфорации и тяжестью перитонита. При перитоните — только ушивание. При ранних сроках и хронической язве ДПК — ушивание + ваготомия. При язве желудка — резекция или иссечение с биопсией.
---
Итог. Перфоративная гастродуоденальная язва является жизнеугрожающим осложнением язвенной болезни, требующим обязательного хирургического лечения. Выбор операции (ушивание, иссечение с ваготомией или резекция желудка) диктуется сроками перфорации, степенью перитонита, локализацией язвы и гистологическим диагнозом. Ключевое правило — радикальность возможна только при раннем поступлении (до 6–12 часов) и отсутствии разлитого перитонита.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии