Туберкулезный экссудативный плеврит: определение, патогенез, классификация, клиника,

Фтизиатрия — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение

Туберкулезный экссудативный плеврит — это форма туберкулеза плевры, характеризующаяся накоплением воспалительного выпота (экссудата) в плевральной полости в результате специфического (туберкулезного) поражения париетального и/или висцерального листков плевры. Является одной из наиболее частых внелегочных локализаций туберкулеза и часто встречается как осложнение первичного или вторичного туберкулеза легких.

> [!simple] Простыми словами: Это скопление жидкости между легким и грудной стенкой, вызванное туберкулезной инфекцией. Легкое сдавливается, возникает боль и одышка.

Патогенез

В основе развития туберкулезного экссудативного плеврита лежит параспецифическая (аллергическая) реакция и/или непосредственное (специфическое) поражение плевры микобактериями туберкулеза.

Выделяют три основных механизма:

1. Лимфогенный путь — наиболее частый. Микобактерии туберкулеза (МБТ) из первичного очага в легких или внутригрудных лимфатических узлов по лимфатическим сосудам попадают в плевру. Развивается гиперергическая воспалительная реакция с экссудацией.

2. Гематогенный путь — МБТ заносятся с током крови из любого туберкулезного очага (диссеминация). Характерен для генерализованных форм.

3. Контактный путь — переход воспаления с легочной ткани или казеозно-измененного лимфоузла непосредственно на плевральные листки (при субплевральном расположении каверны или туберкуломы).

В результате действия МБТ и их токсинов повышается проницаемость сосудов плевры, возникает гиперергическое воспаление с обильной экссудацией жидкости, богатой белком, фибрином и клетками (гранулоциты, лимфоциты). Выпот накапливается в плевральной полости, вызывая сдавление легкого (ателектаз) и смещение средостения.

Классификация

По клинико-морфологическому принципу выделяют:

1. Аллергический (параспецифический) плеврит — возникает как гиперергическая реакция плевры на туберкулезную инфекцию без казеозного некроза самой плевры. Выпот серозный, быстро накапливается, имеет благоприятный прогноз.

2. Собственно туберкулезный плеврит — на плевре имеются туберкулезные бугорки (туберкулы) с казеозным некрозом. Экссудат часто серозно-фибринозный или геморрагический.

3. Туберкулезная эмпиема плевры — гнойный выпот (гной) в плевральной полости, обусловленный распадом туберкулезных очагов плевры или прорывом каверны в плевральную полость (пиопневмоторакс). Наиболее тяжелая форма.

По характеру выпота:

• Серозный
• Серозно-фибринозный
• Геморрагический
• Хилезный (редко)
• Гнойный

По локализации:

• Правосторонний (чаще)
• Левосторонний
• Двусторонний (редко)
• Костальный, диафрагмальный, медиастинальный, междолевой (осаумленные плевриты)

По течению:

• Острый (до 1-2 месяцев)
• Подострый
• Хронический (более 6 месяцев, обычно при эмпиеме)

Клиника

Клиническая картина зависит от формы плеврита (аллергический, специфический, эмпиема) и объема выпота.

Острый экссудативный плеврит (чаще аллергический)

• Начало — острое: подъем температуры до 38-39°C, ознобы, слабость, потливость.
• Боль в грудной клетке — колющая, усиливающаяся при вдохе, кашле, движениях. По мере накопления выпота боль стихает (листки плевры разобщаются жидкостью), но появляется чувство тяжести.
• Кашель — сухой, рефлекторный, может быть мучительным. При большом выпоте — малопродуктивный.
• Одышка — инспираторная, нарастает по мере увеличения объема жидкости. При массивном выпоте — ортопноэ.
• Смещение средостения — трахея и сердце смещаются в здоровую сторону (при больших выпотах).

Физикальные данные

• Осмотр: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность и выбухание межреберных промежутков.
• Пальпация: голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует на стороне выпота.
• Перкуссия: тупой перкуторный звук (бедренная тупость), верхняя граница тупости — так называемая линия Эллиса–Дамуазо–Соколова (косая линия, идущая от позвоночника к грудине, наиболее высокая сзади).
• Аускультация: дыхание не проводится или резко ослаблено на стороне выпота. Бронхиальное дыхание может выслушиваться выше уровня жидкости (над ателектазом легкого). При серозном выпоте может быть шум трения плевры в начале заболевания.

Особенности при эмпиеме плевры

• Тяжелая интоксикация (гектическая лихорадка, проливные поты, ознобы).
• Выраженная боль, одышка.
• Быстрое нарастание анемии, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево.
• Возможно образование бронхоплеврального свища с отхождением гнойной мокроты.

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), лимфопения. При эмпиеме — анемия.
• Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест): гиперергическая реакция (папула ≥ 17 мм или 21 мм у детей, гиперергия по Диаскинтесту).
• Биохимический анализ крови: увеличение С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот; признаки интоксикации.

Инструментальные методы

1. Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях):

• Прямой признак: интенсивное гомогенное затемнение в нижних отделах легочного поля с косой верхней границей (линия Дамуазо). При больших выпотах — смещение средостения в здоровую сторону.
• При осумкованных плевритах — ограниченное затемнение с четкими контурами.
• Латерография (снимок на боку) помогает установить свободный характер жидкости (растекается).
• Компьютерная томография (КТ) — наиболее чувствительный метод: визуализация жидкости, утолщения плевры, туберкулезных очагов, свищей, состояние лимфоузлов.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости:

• Позволяет выявить даже небольшое количество жидкости (от 10-20 мл), а также осумкованные выпоты, спайки, утолщения плевры.

3. Диагностическая плевральная пункция — ключевой метод:

• Получают плевральный экссудат.
• Макроскопия: цвет, прозрачность, наличие сгустков (серозный, геморрагический, гнойный).
• Биохимия: определяют содержание белка (> 30 г/л — экссудат), глюкозы (снижение характерно для туберкулеза и эмпиемы), ЛДГ (> 200 ЕД/л).
• Цитология: преобладают лимфоциты (> 70-80%) — важный признак туберкулезного генеза. При эмпиеме — нейтрофилы.
• Микроскопия и посев на МБТ (Люминесцентная микроскопия, бактериологический посев на среды Левенштейна-Йенсена, BACTEC). Чувствительность может быть низкой (20-30%) при аллергическом плеврите.
• ПЦР (GeneXpert) — быстрый и точный метод выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.

4. Биопсия плевры:

• Закрытая пункционная биопсия (иглой Копа) или торакоскопическая биопсия — гистологическое исследование плевральных листков (обнаружение туберкулезных гранулем, казеозного некроза).

Особенности терапии

Основные принципы

1. Этиотропная противотуберкулезная химиотерапия — проводится по общим принципам лечения туберкулеза (интенсивная фаза и фаза продолжения). Важно учитывать возможную резистентность (забор материала на микробиологию до начала терапии).

• Стандартная схема: I (изониазид), R (рифампицин), Z (пиразинамид), E (этамбутол) в течение 2 месяцев интенсивной фазы, затем I+R — 4-7 месяцев (или до ликвидации плеврита).
• При лекарственной устойчивости — схемы с препаратами резервного ряда (фторхинолоны, амикацин, капреомицин, циклосерин и др.).

2. Эвакуация экссудата (лечебно-диагностическая плевральная пункция или торакоцентез):

• При большом объеме выпота (выраженная одышка, смещение средостения) — немедленная эвакуация для расправления легкого.
• При среднем/малом выпот можно аспирировать постепенно (не более 500-1000 мл за пункцию, чтобы избежать отека легкого).
• При эмпиеме плевры — полное дренирование полости (торакостомия) с промыванием, возможна плеврэктомия.

3. Противовоспалительная терапия:

• Глюкокортикостероиды (ГКС) — при аллергическом плеврите с выраженной экссудацией: назначают преднизолон 20–40 мг/сут внутрь коротким курсом (2–4 недели) для ускорения рассасывания выпота и профилактики шварт. Внимание: ГКС не должны маскировать прогрессирование специфического процесса (применяют только на фоне адекватной химиотерапии).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для уменьшения боли и лихорадки (диклофенак, ибупрофен).

4. Плевральный лаваж (санация) — при эмпиеме: промывание плевральной полости растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин) с добавлением протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) для лизиса фибрина.

5. Хирургическое лечение:

• При хронической туберкулезной эмпиеме, не поддающейся консервативной терапии, — оперативные вмешательства (декортикация легкого, плеврэктомия, торакопластика).
• При бронхоплевральном свище — ушивание свища, резекция легкого.

6. Реабилитация и физиотерапия (после купирования острого процесса):

• Дыхательная гимнастика, ЛФК.
• Ингаляции, вибрационный массаж для профилактики фиброторакса.

> [!example] Пример: Пациент 35 лет поступил с жалобами на боль в левом боку, одышку, температуру 38,2°C. При рентгенографии — затемнение левого плеврального синуса с косой верхней границей, смещение трахеи вправо. Проведена плевральная пункция: получено 800 мл серозной жидкости. Цитология — 85% лимфоцитов, белок 45 г/л. Диаскинтест — положительный. Начато лечение по схеме I+R+Z+E, эвакуация выпота, преднизолон 30 мг/сут на 2 недели. Через 1 месяц — значительное улучшение, на рентгене — небольшой костальный выпот. Терапия продолжена.

Ключевой факт

> [!critical] Ключевой факт: Основой диагностики туберкулезного экссудативного плеврита является сочетание данных инструментальной визуализации (рентген, УЗИ, КТ), анализа полученного выпота (лимфоцитоз, высокая концентрация белка, положительный туберкулиновый тест) и бактериологического подтверждения МБТ (микроскопия, посев, ПЦР). Лечение невозможно без эвакуации жидкости и длительной комбинированной химиотерапии (минимум 6 месяцев).

---

Итог. Туберкулезный экссудативный плеврит — острое или подострое воспаление плевры с накоплением жидкости, вызванное туберкулезной инфекцией. Диагностика основывается на рентгенографии, УЗИ, плевральной пункции с анализом экссудата и бактериологическими методами. Терапия включает эвакуацию выпота, противотуберкулезную химиотерапию (4 препарата в интенсивной фазе) и, при необходимости, глюкокортикоиды; при эмпиеме требуется дренирование и хирургическое вмешательство.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии