Виды расстройств мочеиспускания при урологических заболеваниях. Урофлоуметрия.

Урология — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Виды расстройств мочеиспускания

Классификация по фазам мочеиспускания

Симптомы накопления (storage symptoms) — возникают в фазу наполнения мочевого пузыря:

• Поллакиурия — частое мочеиспускание (более 8 раз за сутки) малыми порциями.
• Никтурия — ночные пробуждения из-за позывов к мочеиспусканию (≥ 2 раз за ночь).
• Императивные позывы — внезапные, интенсивные, трудно подавляемые позывы.
• Ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи при императивном позыве.
• Ноктурия (в широком смысле) — избыточное ночное образование мочи, проявляющееся никтурией.

Симптомы опорожнения (voiding symptoms) — возникают во время акта мочеиспускания:

• Затруднённое начало (hesitancy) — задержка перед началом, необходимость натуживания.
• Вялая струя — уменьшение силы и диаметра струи мочи.
• Прерывистость — мочеиспускание «порциями» с паузами.
• Терминальная капельница — выделение капель после завершения акта.
• Дизурия — боль, жжение при мочеиспускании.
• Странгурия — резкая болезненность, чувство сжатия.

Постмиктуриционные симптомы:

• Ощущение неполного опорожнения — субъективное чувство остаточной мочи.
• Постмиктуриционное подтекание — капельное выделение мочи сразу после окончания мочеиспускания.

Классификация по патофизиологическому механизму

• Обструктивные расстройства — результат инфравезикальной обструкции (ДГПЖ, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, клапаны задней уретры, камень). Проявляются симптомами опорожнения.
• Ирригативные расстройства — следствие гиперактивности детрузора (детрузорная гиперактивность, цистит, интерстициальный цистит), проявляются симптомами накопления.
• Гипотония детрузора — слабость сократительной способности детрузора (при сахарном диабете, неврологических заболеваниях, старении). Приводит к затруднённому мочеиспусканию, остаточной моче.
• Нейрогенные нарушения — дисфункция центральной или периферической иннервации (детрузорная гиперактивность, гипотония, арефлексия, диссинергия детрузора и сфинктера).

Основные синдромы

• Острая задержка мочи — невозможность самостоятельного опорожнения при переполненном мочевом пузыре; неотложное состояние.
• Хроническая задержка мочи — постоянное наличие остаточной мочи (> 50-100 мл) без острой симптоматики.
• Парадоксальная ишурия — недержание мочи вследствие переполнения при хронической задержке; моча выделяется каплями помимо воли.
• Энурез — непроизвольное мочеиспускание во сне (ночной энурез).

> [!simple] Простыми словами: симптомы делят на «накопительные» (частые и внезапные позывы, ночное мочеиспускание) и «опорожнительные» (слабая струя, задержка, прерывистость). Причинами бывают как препятствие оттоку, так и нарушение сократимости пузыря.

---

Урофлоуметрия

Определение и суть метода

Урофлоуметрия — неинвазивный метод уродинамического исследования, основанный на графической регистрации объёмной скорости потока мочи (мл/с) в зависимости от времени во время акта мочеиспускания.

Показания

• Оценка симптомов нижних мочевых путей (LUTS).
• Подозрение на инфравезикальную обструкцию (ИВО): ДГПЖ, стриктура уретры, склероз шейки пузыря.
• Диагностика гипотонии детрузора.
• Мониторинг эффективности консервативного и хирургического лечения.
• Скрининг перед оперативным вмешательством на предстательной железе.

Методика проведения

1. Пациент должен иметь наполненный мочевой пузырь (оптимально 200–400 мл, минимум 150 мл).

2. Исследование проводят в уединённом помещении, пациент мочится естественно (стоя для мужчин, сидя для женщин) в специальную воронку урофлоуметра.

3. Исключают натуживание, прерывание струи, сдавление уретры.

4. Прибор регистрирует кривую потока в реальном времени.

Регистрируемые параметры

• Qmax — максимальная скорость потока, мл/с (норма: >15 мл/с для мужчин, >20 мл/с для женщин при объёме >150 мл).
• Qave — средняя скорость потока, мл/с.
• Время мочеиспускания (T) — от начала до полного завершения, с.
• Время достижения Qmax (TQmax), с.
• Общий объём выделенной мочи (Vcomp), мл.
• Тип кривой (качественная характеристика).

Типы урофлоуграмм

| Тип кривой | Характеристика | Клиническое значение |

|------------|----------------|----------------------|

| Нормальная | Колоколообразная форма, быстрый подъём, острый пик, плавный спад | Физиологичное мочеиспускание |

| Обструктивная | Низкий пологий пик (Qmax <10 мл/с), удлинённое время, форма «плато» | Инфравезикальная обструкция (ДГПЖ, стриктура) |

| Прерывистая | Множество пиков и падений до нуля | Сокращение детрузора при натуживании, диссинергия сфинктера |

| Сжатая | Короткий высокий пик, резкий спад | Гипертонус наружного сфинктера (психогенный, нейрогенный) |

| Псевдонормальная | Растянутая кривая с низким Qmax, отсутствие чёткого пика | Гипотония детрузора |

Интерпретация

• Qmax >15 мл/с при объёме >200 мл с высокой вероятностью исключает значимую ИВО.
• Qmax <10 мл/с — патогномоничен для обструкции (чувствительность ~70%, специфичность ~90% при клинике ДГПЖ).
• Qmax 10–15 мл/с — «серая зона»; требует дополнительных методов (исследование давление–поток).
• Остаточная моча >50–100 мл (по УЗИ) усугубляет подозрение на нарушение опорожнения.
• Форма кривой — решающий качественный признак: плоское плато (стриктура) или низкий пик с удлинённым спадом (ДГПЖ).

> [!example] Пример: мужчина 62 лет, жалобы на слабую струю, задержку начала, никтурию. Объём мочеиспускания 280 мл, Qmax = 7 мл/с, кривая плоская. УЗИ: остаточная моча 80 мл. Заключение: урофлоуметрическая картина инфравезикальной обструкции, вероятнее всего, на фоне ДГПЖ.

Ограничения

• Зависимость от объёма: при объёме <150 мл параметры недостоверны.
• Не дифференцирует обструкцию от гипотонии детрузора — для этого требуется исследование давление–поток (PFS).
• Возможна ложнонормальная картина при парадоксальной ишурии (мочеиспускание небольшим объёмом остаточной мочи).
• Ложноположительный результат при натуживании, стеснении, сокращении сфинктера.

Клиническое значение

Урофлоуметрия — скрининговый метод первой линии при обследовании пациентов с LUTS. При выявлении обструктивного паттерна (Qmax <10 мл/с, плато) показано углублённое уродинамическое исследование для уточнения причины. Нормальная урофлоуметрия не исключает обструкцию, но снижает её вероятность. Метод применяют для динамического контроля.

> [!critical] Ключевой факт: Qmax < 10 мл/с при объёме мочеиспускания >150 мл — наиболее надёжный неинвазивный признак инфравезикальной обструкции у мужчин с ДГПЖ. Однако для окончательной дифференцировки с гипоконтрактильностью детрузора требуется исследование давление–поток.

---

Итог. Расстройства мочеиспускания классифицируют на симптомы накопления, опорожнения и постмиктуриционные. Урофлоуметрия — ключевой скрининговый метод оценки скорости потока мочи; обструктивный тип кривой (Qmax <10 мл/с) указывает на инфравезикальную обструкцию и требует уточняющей диагностики.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Урологии