Симптоматические артериальные гипертензии, в том числе почечного, эндокринного генеза, вазоренальные,гемодинамические артериальные гипертензии. Классификация, алгоритм диагностики при АГ, особенности клиники, принципы терапии.

Госпитальная терапия, эндокринология 5 курс — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Классификация симптоматических артериальных гипертензий

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии — это стабильное повышение артериального давления (АД), обусловленное конкретным заболеванием или поражением органов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, водно-электролитного баланса или сердечного выброса. По этиологии выделяют следующие группы:

Почечные (ренопаренхиматозные и реноваскулярные)
Эндокринные
Вазоренальные (частично пересекаются с почечными, но традиционно выделяются отдельно как стенозирующие поражения почечных артерий)
Гемодинамические (связанные с поражением крупных сосудов и сердца)
Лекарственные и ятрогенные (глюкокортикоиды, НПВС, оральные контрацептивы, эритропоэтин)
Нейрогенные (опухоли, травмы, энцефалиты)
Гипертензия при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС)
Другие редкие причины (порфирия, свинцовое отравление, синдром Лиддла, синдром Гордона)

1. Почечные артериальные гипертензии

Подразделяются на:

Ренопаренхиматозные — при заболеваниях паренхимы почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия, амилоидоз, туберкулёз, опухоли).
Реноваскулярные (вазоренальные) — при стенозе или окклюзии почечных артерий (атеросклеротическое поражение, фибромускулярная дисплазия, аортит Такаясу, тромбоэмболия).

2. Эндокринные артериальные гипертензии

В зависимости от вовлечённой системы:

Гипертензия при патологии коры надпочечников:
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна, идиопатический гиперальдостеронизм)
Синдром Иценко–Кушинга (глюкокортикоидная гипертензия)
Гипертензия при патологии мозгового вещества надпочечников:
Феохромоцитома (параганглиома)
Гипертензия при заболеваниях щитовидной железы:
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — преимущественно систолическая гипертензия
Гипотиреоз — преимущественно диастолическая гипертензия
Гипертензия при патологии гипофиза:
Акромегалия
Болезнь Иценко–Кушинга
Редкие формы: ренинсекретирующие опухоли (юкстагломерулярноклеточные), первичный гиперренинизм.

3. Гемодинамические артериальные гипертензии

Обусловлены механическим препятствием току крови или повышением сердечного выброса:

Коарктация аорты
Атеросклеротическое поражение аорты (синдром Лериша)
Недостаточность аортального клапана
Открытый артериальный проток
Артериовенозные фистулы
Полная атриовентрикулярная блокада (брадикардия → компенсаторное повышение ударного объёма)
Токсический зоб (тахикардия → повышение минутного объёма)

> [!simple] Простыми словами: Вторичная гипертензия — это не «гипертоническая болезнь» (эссенциальная), а следствие другой болезни. Например, сужение почечной артерии, опухоль надпочечника, порок аорты. Если убрать первопричину, давление нормализуется.

Алгоритм диагностики при артериальной гипертензии (дифференциальный диагноз вторичных форм)

Диагностика строится поэтапно: подтверждение стойкой АГ, выявление клинических и лабораторных «красных флагов» вторичного генеза, использование скрининговых тестов, верификация причины инструментальными методами.

Этап 1. Исключение ошибочного измерения и лабильной АГ

Правильное измерение по методике (покой, манжета подходящего размера, повторные визиты).
Суточное мониторирование АД (СМАД) при подозрении на «гипертензию белого халата» или маскированную гипертензию.

Этап 2. Сбор анамнеза и физикальное обследование

Анамнестические «красные флаги»:

Возраст начала <40 лет или >55 лет при внезапном начале
Резистентность к терапии (≥3 препаратов, включая диуретик, не достигают целевого АД)
Злокачественное течение (АД >180/120, гипертоническая энцефалопатия, прогрессирующая почечная недостаточность)
Эпизоды пароксизмальной АГ (феохромоцитома)
Семейный анамнез вторичных гипертензий (поликистоз, феохромоцитома)
Приём лекарств (глюкокортикоиды, НПВС, симпатомиметики)
Храп, остановки дыхания во сне (СОАС)

Физикальные признаки:

Асимметрия АД на руках/ногах (коарктация аорты, атеросклероз аорты)
Шум над почечными артериями (вазоренальная гипертензия)
Пальпация образования в животе (поликистоз, опухоль почки)
Лунообразное лицо, стрии, центральное ожирение (синдром Кушинга)
Пароксизмальная бледность, потливость, тахикардия (феохромоцитома)
Мышечная слабость, парестезии, судороги (гипокалиемия при гиперальдостеронизме)
Увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тремор (тиреотоксикоз)

Этап 3. Лабораторный скрининг (первичная оценка)

Обязательные тесты всем пациентам с впервые выявленной АГ:

Калий, натрий сыворотки (гипокалиемия — гиперальдостеронизм, синдром Кушинга)
Креатинин, СКФ, мочевина (почечная недостаточность)
Анализ мочи (общий, микроальбуминурия, протеинурия, эритроцитурия — ренопаренхиматозные болезни)
Глюкоза (диабет, синдром Кушинга)
Тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный Т4 (тиреоидные нарушения)
Уровень кортизола в утренней моче/слюне или после подавления дексаметазоном (синдром Кушинга)
Метанефрины в плазме или суточной моче (феохромоцитома)
Альдостерон и ренин в плазме (альдостерон-рениновое соотношение) — при подозрении на гиперальдостеронизм

Этап 4. Инструментальная верификация

Визуализация почек и надпочечников:

УЗИ почек с допплерографией (стеноз почечных артерий, асимметрия размеров, опухоли)
КТ или МРТ надпочечников (аденома, гиперплазия, феохромоцитома)
МР-ангиография почечных артерий (подтверждение стеноза)
Реносцинтиграфия с каптоприлом (оценка гемодинамической значимости стеноза)

Визуализация аорты и сердца:

Эхокардиография (толщина стенок ЛЖ, недостаточность аортального клапана, коарктация)
КТ-ангиография аорты (коарктация, аортит)
Рентгенография грудной клетки (узуры рёбер при коарктации)

Дополнительные методы по показаниям:

Полисомнография (СОАС)
Селективная почечная венография с забором крови на ренин (стеноз почечной артерии)
Сцинтиграфия надпочечников с I-131-метайодбензилгуанидином (феохромоцитома)

Этап 5. Подтверждающие функциональные тесты

Проба с подавлением альдостерона (солевая нагрузка или каптоприл) при гиперальдостеронизме
Проба с подавлением кортизола (дексаметазоновый тест) при Кушинге
Пробы с клонидином или глюкагоном при феохромоцитоме

> [!example] Пример: Пациент 30 лет с резистентной АГ (160/100 на трёх препаратах), гипокалиемией 3,0 ммоль/л, полиурией. Рассчитано альдостерон-рениновое соотношение >30. КТ надпочечников: аденома левого надпочечника до 1,5 см. Диагноз: первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). После адреналэктомии — нормализация АД без препаратов.

Особенности клиники отдельных форм

Почечные (ренопаренхиматозные) гипертензии

Клиника: стойкая, преимущественно диастолическая АГ (часто >120 мм рт. ст.); отёки, никтурия, изменение цвета мочи (пиелонефрит — мутная моча, гломерулонефрит — «мясные помои»); прогрессирующее снижение СКФ; анемия (при хронической болезни почек).
Лабораторно: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия; повышение креатинина, снижение СКФ.
Течение: часто злокачественное при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Вазоренальные (реноваскулярные) гипертензии

Клиника: внезапное начало или резкое ухудшение контроля АГ, особенно у молодых женщин (фибромускулярная дисплазия) или пожилых с атеросклерозом; шум при аускультации в эпигастрии и боковых отделах живота; асимметрия размеров почек (одна меньше другой на >1,5 см по УЗИ); гипокалиемия (вторичный гиперальдостеронизм из-за активации ренин-ангиотензиновой системы).
Течение: может быстро прогрессировать до злокачественной гипертензии.

Эндокринные гипертензии

Феохромоцитома:

Пароксизмальная форма: внезапные кризы с подъёмом АД до 250–300 мм рт. ст., тахикардия, бледность, потливость, головная боль, чувство страха, боль в груди.
Постоянная форма (редко): стойкая АГ, эпизоды кризов.
Лабораторно: повышение свободных метанефринов в плазме/моче.
Визуализация: КТ/МРТ надпочечников или парааортальной области.

Первичный гиперальдостеронизм:

Клиника: стойкая, часто умеренная АГ, мышечная слабость, жажда, полиурия, никтурия, парестезии (гипокалиемия).
Особенности: гипокалиемия (но может отсутствовать при нормокалиемической форме), метаболический алкалоз, низкий уровень ренина (подавлен), высокий альдостерон.
Течение: редко злокачественная АГ.

Синдром Иценко–Кушинга:

Клиника: центральное ожирение (лицо «луна», «буйволиный горб»), стрии багрового цвета на животе и бёдрах, гипергликемия, остеопороз, гипокалиемия, АГ (стойкая, может быть тяжёлой).
Лабораторно: повышение суточного кортизола, отсутствие подавления дексаметазоном.

Гипертиреоз:

Клиника: систолическая АГ (повышено систолическое, диастолическое нормальное или снижено — широкое пульсовое давление), тахикардия, тремор, похудание, раздражительность.
Лабораторно: снижение ТТГ, повышение свободного Т4.

Гемодинамические гипертензии

Коарктация аорты:

Клиника: высокое АД на руках (нередко >200/100), низкое на ногах (<120/80), ослабление пульса на бедренных артериях, шум над межлопаточной областью, узуры нижних краёв рёбер на рентгенограмме.
Течение: риск расслоения аорты, инсульта, сердечной недостаточности.

Недостаточность аортального клапана:

Клиника: систолическая АГ с высоким пульсовым давлением, «пляска каротид», симптом Мюссе (покачивание головы в такт пульсу), диастолический шум вдоль левого края грудины.

Принципы терапии

Общие положения

Основной метод лечения вторичной АГ — устранение причины (хирургическое, рентгенваскулярное вмешательство, медикаментозная коррекция гормонального дисбаланса).
При невозможности радикального лечения (противопоказания к операции, двустороннее поражение почек) назначается патогенетическая и симптоматическая медикаментозная терапия.
Целевое АД — <130/80 мм рт. ст. (для большинства пациентов), при хронической болезни почек с протеинурией — <125/75 мм рт. ст.

Почечные (ренопаренхиматозные) гипертензии

Лечение основного заболевания почек (гломерулонефрит — иммуносупрессоры, пиелонефрит — антибиотики).
Препараты выбора: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — нефропротективный эффект, снижение протеинурии.
При выраженной почечной недостаточности — петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), антагонисты кальция.

Вазоренальные гипертензии

Радикальное лечение:
Стеноз почечной артерии → ангиопластика со стентированием (при фибромускулярной дисплазии предпочтительна баллонная ангиопластика без стента; при атеросклеротическом стенозе — стентирование).
При неоперабельном стенозе — медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия:
Ингибиторы АПФ/БРА — эффективны, но противопоказаны при двустороннем стенозе или стенозе единственной почки (риск острой почечной недостаточности).
Альтернатива: антагонисты кальция (верапамил, амлодипин), β-адреноблокаторы, диуретики (с осторожностью при гипоперфузии почек).

Эндокринные гипертензии

Феохромоцитома:

Предоперационная подготовка:
α-адреноблокаторы (фентоламин, доксазозин, феноксибензамин) — обязательный первый этап.
После α-блокады добавляют β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол) для контроля тахикардии (β-блокаторы нельзя назначать до α-блокады — риск неконтролируемой гипертензии).
Хирургическое удаление опухоли (адреналэктомия).
При метастатической или неоперабельной — радиофармпрепараты (I-131-метайодбензилгуанидин), химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).

Первичный гиперальдостеронизм:

Односторонняя аденома → лапароскопическая адреналэктомия (нормализация АД у 60–70%).
Идиопатическая двусторонняя гиперплазия (или неоперабельные случаи) → антагонисты минералокортикоидных рецепторов:
Спиронолактон 25–400 мг/сут.
Эплеренон — селективный, меньше побочных (гинекомастия, дисменорея).
Дополнительно: при гипокалиемии — диета с ограничением натрия, калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен).

Синдром Иценко–Кушинга:

При АКТГ-зависимой форме (болезнь Кушинга) — нейрохирургическое удаление аденомы гипофиза (транссфеноидальная аденомэктомия). При неэффективности — адреналэктомия, медикаментозная терапия (кетоконазол, метирапон, митотан).
При эктопированной продукции АКТГ — удаление первичной опухоли.
Контроль АГ: ингибиторы АПФ/БРА, антагонисты кальция, диуретики (при гипокалиемии — спиронолактон).

Гипертиреоз:

Лечение тиреотоксикоза (тиреостатики: тиамазол, пропилтиоурацил; β-адреноблокаторы для контроля ЧСС и АД; радиоактивный йод; тиреоидэктомия).
АД нормализуется после достижения эутиреоза.

Гемодинамические гипертензии

Коарктация аорты:

Хирургическое лечение: резекция коарктации с анастомозом конец в конец, протезирование, шунтирование. Рентгенваскулярное — баллонная ангиопластика со стентированием (предпочтительно у детей и молодых).
Медикаментозная терапия до операции: β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), антагонисты кальция (верапамил).
После операции: мониторинг АД; часто сохраняется эссенциальная гипертензия, требующая приёма препаратов.

Недостаточность аортального клапана:

Хирургическое протезирование клапана при выраженной регургитации.
Медикаментозно: ингибиторы АПФ, нитраты (снижение постнагрузки), β-адреноблокаторы (при тахиаритмиях).

> [!critical] Ключевой факт: При впервые выявленной стойкой АГ у пациента моложе 40 лет или при резистентности к лечению (АД >140/90 на трёх и более препаратах) — обязательно исключить вторичную гипертензию. Скрининг на вторичные формы экономически оправдан и предотвращает прогрессирование поражения органов-мишеней.

---

Итог. Симптоматические артериальные гипертензии делятся на почечные, эндокринные, вазоренальные, гемодинамические и другие. Диагностика строится на выявлении «красных флагов» (резистентность, молодой возраст, внезапное начало), использовании лабораторных скринингов (калий, метанефрины, кортизол, альдостерон/ренин) и инструментальной верификации (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография). Лечение направлено на устранение первопричины (хирургия, стентирование, гормональная коррекция); при невозможности — патогенетическая медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ при почечных формах, α-β-блокаторы при феохромоцитоме, антагонисты минералокортикоидов при гиперальдостеронизме).

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии, эндокринологии 5 курс