Факультетская терапия, профессиональные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия
Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность, АН) — это порок сердца, при котором створки аортального клапана не смыкаются полностью во время диастолы, что приводит к обратному току крови (регургитации) из аорты в левый желудочек (ЛЖ).
Выделяют врождённые и приобретённые причины.
1. Ревматическая лихорадка (наиболее частая причина в эндемичных регионах). Утолщение и сморщивание створок клапана, их ретракция.
2. Инфекционный эндокардит (деструкция створок, перфорация, отрыв вегетаций).
3. Сифилитический аортит (расширение корня аорты и фиброзного кольца клапана), в настоящее время редок.
4. Атеросклероз аорты (склероз и кальциноз створок и кольца у пожилых).
5. Системные заболевания соединительной ткани (анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
6. Другие (тупая травма грудной клетки, миксоматозная дегенерация, расслоение аорты).
Классификации по происхождению (первичная — поражение створок, вторичная — расширение кольца/аорты) и течению (острая, хроническая).
> [!simple] Простыми словами: Классификация определяет, сколько крови возвращается обратно в желудочек — чем больше, тем тяжелее порок и тем быстрее нарастает нагрузка на сердце.
1. Ключевое событие — диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ.
2. Перегрузка объёмом ЛЖ:
3. Компенсаторная тоногенная дилатация ЛЖ (по закону Франка-Старлинга) — увеличение силы сокращения миокарда, что позволяет выбросить увеличенный объём в аорту при систоле (увеличение ударного объёма).
4. Систолическая функция ЛЖ долго сохраняется, но в итоге нарастает эксцентрическая гипертрофия, затем декомпенсация — снижение фракции выброса (ФВ).
5. Снижение диастолического давления в аорте — из-за регургитации диастолическое артериальное давление (АД) падает, разница между систолическим и диастолическим АД (пульсовое АД) увеличивается. Это формирует типичные периферические симптомы.
> [!example] Пример: У пациента с острым бактериальным эндокардитом на аортальном клапане разорвалась створка — в течение часов развивается одышка, ортопноэ, влажные хрипы в лёгких. Это острая АН, требующая экстренной операции.
1. Увеличение конечно-диастолического объёма (Франка-Старлинга) — основная адаптация в дебюте.
2. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ — растёт число саркомеров, увеличивается масса миокарда (снижает стресс стенки).
3. Тахикардия — увеличивает минутный объём крови (МОК) и сокращает время диастолы (уменьшая объём регургитации).
4. Расширение периферических артериол (снижение общего периферического сопротивления — ОПСС) — облегчает изгнание крови и снижает нагрузку на ЛЖ.
> [!critical] Ключевой факт: Основной компенсаторный механизм — увеличение конечно-диастолического объёма по механизму Франка-Старлинга. Пока этот механизм эффективен, симптомы минимальны; декомпенсация наступает при критической дилатации ЛЖ и снижении сократимости.
Долгое время может быть бессимптомной (компенсация).
Преобладают симптомы шока и отёка лёгких: бледность, цианоз, одышка, тахикардия, холодный пот, гипотония. При аускультации — диастолический шум может быть коротким из-за быстрого выравнивания давления. Периферические симптомы не успевают развиться.
Чреспищеводная Эхо-КГ (ЧПЭхо-КГ) — при подозрении на инфекционный эндокардит, расслоение аорты, плохое качество трансторакального окна.
Цель: замедлить прогрессирование, снизить симптоматику у пациентов с тяжёлой АН на этапе ожидания операции или при лёгкой/умеренной АН.
1. Вазодилататоры (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые антагонисты кальция) — снижают постнагрузку на ЛЖ, уменьшают объём регургитации.
2. Диуретики (при ХСН) — при симптомах застоя.
3. Антибиотикопрофилактика — показана перед стоматологическими, урологическими, гастроинтестинальными процедурами (только для пациентов с инфекционным эндокардитом в анамнезе или с высоким риском – по современным рекомендациям ESC 2023, не для всех с АН; уточнять по индивидуальным клиническим ситуациям).
4. Лечение основного заболевания (антибиотики при эндокардите, антиревматическая терапия, гипотензивные при гипертензии).
5. β-блокаторы — с осторожностью (могут увеличить «время» регургитации за счёт брадикардии, но показаны при дилатации корня аорты (синдром Марфана) для снижения пульсового давления).
Основной радикальный метод — протезирование аортального клапана (механический или биологический протез) или клапаносохраняющая операция (реимплантация аортального клапана по Дэвиду) при дилатации корня аорты.
Хирургическое лечение показано при:
1. Наличие симптомов (функциональный класс II-IV по NYHA) независимо от ФВ ЛЖ (класс I, уровень B).
2. Бессимптомные пациенты с ФВ ЛЖ < 50% (класс I, уровень B).
3. Бессимптомные пациенты с ФВ ЛЖ ≥ 50% с выраженной дилатацией ЛЖ:
4. При дилатации восходящей аорты (аневризма > 50 мм, или > 45 мм при синдроме Марфана, или прогрессирующий рост > 5 мм/год).
5. При необходимости одновременного АКШ (класс IIa).
> [!critical] Ключевой факт: Хирургическое лечение при тяжёлой хронической АН показано при наличии симптомов или фракции выброса ЛЖ < 50%, или при критической дилатации ЛЖ (КДР > 70 мм, КСР > 50 мм), даже если пациент чувствует себя хорошо. Промедление ведёт к необратимой дисфункции миокарда.
Итог. Недостаточность аортального клапана — объёмная перегрузка левого желудочка с характерной гемодинамикой. Диагноз ставится на основе аускультации и Эхо-КГ. Тактика зависит от тяжести порока, симптомов и функции ЛЖ. Консервативное лечение — вазодилататоры, хирургическое — протезирование клапана. Основной триггер для операции: симптомная тяжёлая АН, снижение ФВ или критическая дилатация ЛЖ.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии, профессиональным болезням