Недостаточность аортального клапана. Этиология, классификация, гемодинамика,

Факультетская терапия, профессиональные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия

Патогенез

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Основная причина – атеросклеротическое поражение крупных и средних коронарных артерий, реже – спазм, тромбоз или артериит.

Патогенез атеросклероза коронарных артерий

1. Дисфункция эндотелия – ключевое начальное звено. Вызвана модифицированными факторами риска (гиперлипидемия, курение, артериальная гипертензия, гипергликемия). Повреждённый эндотелий теряет антиагрегантные и вазодилатирующие свойства (снижается продукция NO).

2. Накопление атерогенных липопротеинов – особенно модифицированных ЛПНП. Они проникают в интиму, окисляются и запускают воспалительный каскад.

3. Воспаление – окисленные ЛПНП активируют эндотелий, стимулируя экспрессию молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1). Моноциты мигрируют в интиму, превращаются в макрофаги, поглощают липиды и становятся пенистыми клетками – основа жировой полоски.

4. Формирование фиброзной бляшки – макрофаги и гладкомышечные клетки выделяют ростовые факторы (PDGF, TGF-β). Происходит пролиферация гладкомышечных клеток, синтез коллагена и эластина, образуется фиброзная капсула с липидным ядром.

5. Нестабильная бляшка – тонкая фиброзная капсула, большое липидное ядро, активное воспаление. Разрыв бляшки приводит к тромбозу и острой ишемии (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).

Патогенез стенокардии

• Фиксированное сужение коронарной артерии (обычно >50–70% диаметра) ограничивает максимальный коронарный кровоток. При физической или эмоциональной нагрузке потребность миокарда в кислороде возрастает, а доставка через суженный участок не может увеличиться пропорционально – возникает ишемия.
• Динамический компонент – преходящий спазм коронарной артерии (вазоконстрикция) на фоне эндотелиальной дисфункции и гиперреактивности гладкой мускулатуры. Характерен для вариантной стенокардии (Принцметала).
• Микрососудистая дисфункция – при нормальных крупных артериях нарушено расширение мелких интрамиокардиальных сосудов (микроваскулярная стенокардия, синдром X).
• Формирование коллатералей – при длительном стенозе развиваются коллатеральные сосуды, частично компенсирующие кровоток. У некоторых пациентов они могут устранить ишемию в покое, но не при нагрузке.

> [!simple] Простыми словами:

> Атеросклероз похож на засорение труб холестериновыми бляшками. Сердцу нужно больше кислорода при беге – а труба сужена, кровь не успевает пройти. Возникает боль. Иногда труба может на время пережиматься спазмом, и боль возникает в покое.

> [!example] Пример:

> Пациент 60 лет поднимается на 3-й этаж – через 1 минуту появляется давящая боль за грудиной. Она проходит через 2 минуты после остановки. Это классическая стенокардия напряжения (фиксированное сужение). Другой пациент просыпается ночью от боли без провокации, ЭКГ показывает подъем ST – вариантная стенокардия.

---

Классификация

Классификация ИБС (по клиническим формам, ВОЗ, 1979, с изменениями)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

• Стабильная стенокардия напряжения (I–IV функциональный класс по CCS).
• Нестабильная стенокардия (включает впервые возникшую, прогрессирующую, раннюю постинфарктную; классификация Braunwald).
• Вазоспастическая (вариантная, Принцметала).
• Микрососудистая стенокардия (синдром X).

3. Инфаркт миокарда (с зубцом Q и без зубца Q, ST-элевация и без ST-элевации).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

6. Сердечная недостаточность ишемического генеза.

Функциональная классификация стабильной стенокардии (Canadian Cardiovascular Society, CCS)

| Класс | Нагрузка, вызывающая приступ |

|-------|-----------------------------|

| I | Обычная физическая нагрузка (ходьба, подъём по лестнице) не вызывает стенокардию. Только интенсивная/длительная работа |

| II | Небольшое ограничение обычной активности. Стенокардия при быстрой ходьбе >200 м, подъёме >1 пролета лестницы, после еды, на холоде, при эмоциональном стрессе |

| III | Значительное ограничение физической активности. Стенокардия при ходьбе на 1–2 квартала (100–200 м) или подъёме на 1 пролёт лестницы |

| IV | Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без приступа. Стенокардия может возникать в покое |

Классификация нестабильной стенокардии (Braunwald, 1989)

• По тяжести: класс I – впервые возникшая, прогрессирующая, без болей в покое; класс II – боли в покое, но не в ближайшие 48 ч (подострая); класс III – боли в покое в течение последних 48 ч (острая).
• По клиническим обстоятельствам: A – вторичная (анемия, инфекция, тахиаритмия); B – первичная; C – ранняя постинфарктная (в течение 2 недель после ИМ).

---

Клиническая картина

Типичная стенокардия напряжения

• Локализация: загрудинная боль (ретростернально), может отдавать в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, межлопаточную область. Часто иррадиация по локтевой стороне руки.
• Характер: давящая, сжимающая, жгучая, реже – острая, распирающая. Пациенты описывают как «тяжесть», «камень на груди».
• Провоцирующие факторы: физическая нагрузка (ходьба, подъём, половой акт), эмоциональный стресс, холодный воздух, курение, приём пищи (постпрандиальная стенокардия). Боль возникает во время нагрузки, а не после.
• Продолжительность: от 1 до 10–15 минут. Обычно 2–5 минут, нарастает постепенно, уменьшается после прекращения нагрузки.
• Купирование: прекращение нагрузки или приём нитроглицерина под язык – боль проходит через 1–3 минуты. Если эффект отсутствует или требуется >3 таблеток – подозрение на острый коронарный синдром.
• Сопутствующие симптомы: одышка, слабость, потливость, тошнота, чувство страха смерти.
• Эквиваленты стенокардии: некоторые пациенты (особенно пожилые, диабетики) могут испытывать не боль, а изолированную одышку (одышечный эквивалент), утомляемость, аритмию, слабость.

Вариантная стенокардия (Принцметала)

• Возникает в покое, часто в ночное время (2–4 часа утра).
• Нет связи с физической нагрузкой.
• Боль более интенсивная, может сопровождаться нарушениями ритма (вплоть до желудочковой тахикардии).
• Купируется нитроглицерином.
• ЭКГ во время приступа – подъём сегмента ST (преходящий тромбоз на фоне спазма).

Микрососудистая стенокардия (синдром X)

• Типичная ангинозная боль при нагрузке, но коронарная ангиография показывает интактные (неизменённые) артерии.
• Патофизиология: дисфункция эндотелия капилляров, снижение коронарного резерва.
• Чаще у женщин, ответ на нитраты неполный.

> [!simple] Простыми словами:

> Если болит в груди, когда идёшь или нервничаешь, и боль проходит после нитроглицерина через пару минут – значит, это типичная стенокардия. Если просыпаешься от боли ночью, а днём не болит – подумай о спазме (вариантная). Если делают стентирование, а боли всё равно есть – исключи микрососудистую форму.

---

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

• Оценка факторов риска: возраст, пол, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, семейный анамнез ранней ИБС, ожирение, гиподинамия.
• Характер болей – шкала Rose или опросник для стенокардии.
• Аускультация: возможно ослабление тонов, ритм галопа (S3, S4), систолический шум (папиллярная дисфункция, относительная митральная недостаточность). Артериальное давление и пульс.

Инструментальные методы

1. Электрокардиография (ЭКГ) в покое:

• Вне приступа может быть нормальной.
• Во время приступа: депрессия сегмента ST ≥1 мм (горизонтальная или косонисходящая), инверсия зубца T. При вариантной стенокардии – преходящий подъем ST.
• Постинфарктные изменения (патологический Q), блокада ножек пучка Гиса.

2. ЭКГ с нагрузкой (тредмил, велоэргометрия):

• Критерий положительной пробы: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм на 80 мс после точки J, появление типичного болевого синдрома, падение АД, нарушение ритма.
• Противопоказана при нестабильной стенокардии, остром ИМ, тяжёлой АГ, аортальном стенозе.

3. Холтеровское мониторирование ЭКГ (24–48 ч):

• Регистрирует эпизоды «немой» ишемии, вариантной стенокардии, нарушений ритма.
• Используется, если предполагается стенокардия покоя или нестабильная.

4. Эхокардиография (ЭхоКГ):

• Оценка нарушений локальной сократимости (зоны гипокинеза/акинеза – признак ишемии или перенесённого ИМ).
• Фракция выброса, структурные изменения (митральная регургитация, аневризма ЛЖ).
• Стресс-ЭхоКГ (с добутамином или физической нагрузкой) – выявляет преходящие зоны гипокинеза, более чувствительна и специфична, чем нагрузочная ЭКГ.

5. Радионуклидные методы (сцинтиграфия миокарда):

• Введение радиофармпрепарата (технеций-99m, таллий-201) на высоте нагрузки. Дефекты перфузии указывают на ишемизированные зоны.
• Позволяет дифференцировать, страдает ли микрососудистый кровоток.

6. Коронарная ангиография (КАГ):

• «Золотой стандарт» диагностики анатомического стеноза.
• Показания: тяжёлая стенокардия III–IV ФК, нестабильная стенокардия, предстоящая реваскуляризация, неинформативность неинвазивных тестов.
• Оценивают диаметр стеноза, количество поражённых артерий, тип поражения (A, B, C).

7. Компьютерная томография коронарных артерий (КТ-ангиография):

• Высокая отрицательная прогностическая ценность при исключении ИБС.
• Оценка кальция (кальциевый индекс), бляшек (мягкие, смешанные, кальцинированные).

Лабораторные данные

• Липидный профиль (ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ).
• Глюкоза, HbA1c – скрининг сахарного диабета.
• Креатинин, электролиты – оценка риска и противопоказания к препаратам.
• Тропонины (I или Т) – только при подозрении на ОКС (нестабильная стенокардия/инфаркт). При стабильной стенокардии повышения нет.

> [!example] Пример:

> Пациент 55 лет с жалобами на давящие боли за грудиной при подъёме на 2-й этаж, купирующиеся нитроглицерином за 2 минуты. ЭКГ в покое – норма. На велоэргометрии: на 3-й минуте нагрузки депрессия ST во II, III, aVF на 2 мм, пациент почувствовал типичную боль. Тест положителен. Рекомендована КТ-ангиография – стеноз 70% в ПМЖВ. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.

---

Дифференциальный диагноз

Боль в грудной клетке не всегда сердечного происхождения. Основные группы патологий:

1. Кардиальные (но не ИБС)

• Перикардит – боль острая, сопровождается шумом трения перикарда, ЭКГ – диффузный подъем ST, конкордантный с зубцом T (в отличие от ИМ), характерна связь с дыханием/положением тела.
• Миокардит – предшествующая инфекция, слабость, лихорадка, повышение маркеров повреждения, ЭхоКГ – глобальная гипокинезия, а не сегментарная.
• Аортальный стеноз – загрудинная боль при нагрузке, синкопы, грубый систолический шум на аорте, гипертрофия ЛЖ.
• Гипертрофическая кардиомиопатия – боль, одышка, снижение толерантности, на ЭхоКГ – асимметричная гипертрофия миокарда.

2. Некардиальные

• Заболевания пищевода:
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – жжение, связь с едой, положением (лежа), изжога, эффект от антацидов.
• Спазм пищевода – боль может имитировать стенокардию, купируется нитроглицерином (двойной тест). Дифференциация по манометрии и pH-метрии.
• Плеврит/пневмония – боль связана с дыханием, кашлём, лихорадка, изменение на рентгенограмме.
• Острый холецистит/панкреатит – боль в эпигастрии, правом подреберье, иррадиация в спину, связь с едой.
• Межрёберная невралгия/миозит – усиление при пальпации, поворотах туловища, болезненность межрёберных промежутков.
• Остеохондроз/корешковый синдром – радикулярная боль, усиливающаяся при движении позвоночника, иррадиация по ходу нерва.
• Психогенная боль (тревога, паническая атака) – колющая, ноющая, длительная, не связана с нагрузкой, сопровождается страхом, сердцебиением, гипервентиляцией.

3. Острый коронарный синдром (ОКС)

• Основное отличие от стабильной стенокардии: изменение характера – боль дольше 15–20 минут, в покое, не купируется нитроглицерином, сопровождается нарастанием одышки, холодным потом, тошнотой. Повышение тропонинов.

> [!critical] Ключевой факт:

> Если боль за грудиной не купируется после 3 приёмов нитроглицерина (0,5 мг сублингвально) с интервалом 5 минут и длится более 20 минут – это не стабильная стенокардия, а ОКС (нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда). Такие пациенты подлежат экстренной госпитализации.

---

Итог. Дифференциальный диагноз стенокардии строится на анамнезе (связь с нагрузкой/покоем, длительность, иррадиация) и объективных данных (ЭКГ, тропонины, ЭхоКГ). Типичная стенокардия напряжения – легко отличить от некардиальных болей, но варианты (синдром X, вазоспастическая) требуют специальных проб (эргоновиновый тест, холтер, инвазивная оценка резерва).

---

Течение

Естественное течение ИБС – хроническое прогрессирующее, с периодами стабилизации и обострений.

• Стабильная стенокардия – относительно прогнозируемое течение. Функциональный класс может оставаться стабильным годами при правильной терапии (статины, антиагреганты, контроль ФР). Ежегодная частота инфаркта миокарда – 1–3% у пациентов с I–II ФК.
• Прогрессия атеросклероза – бляшки могут увеличиваться, становится нестабильными, при разрыве развивается нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.
• Факторы неблагоприятного прогноза: многососудистое поражение, низкая фракция выброса, стеноз ствола ЛКА, сахарный диабет, почечная недостаточность, пожилой возраст, отсутствие антитромбоцитарной терапии.
• Осложнения:
• Острый инфаркт миокарда.
• Желудочковые тахиаритмии и внезапная сердечная смерть.
• Хроническая сердечная недостаточность (ремоделирование, ишемическая кардиомиопатия).
• Нарушения проводимости (AV-блокады, блокады ножек пучка Гиса).
• Вазоспастическая стенокардия – может рецидивировать при прекращении приёма кальциевых антагонистов, течение более благоприятное при адекватном лечении.
• Микрососудистая стенокардия – прогноз относительно благоприятный (инфаркты редки), но существенно снижено качество жизни, часто сохраняются боли.

---

Лечение

А. Медикаментозное лечение (основные группы)

1. Антиангинальные (ишемические) препараты

• Бета-адреноблокаторы (β-АБ) – препараты выбора при стабильной и пост-инфарктной стенокардии. Уменьшают потребность миокарда в кислороде (↓ ЧСС, ↓ сократимость, ↓ АД). Выбор: метопролол, бисопролол, атенолол, небиволол. Целевая ЧСС в покое 55–60 уд/мин.
• Нитраты:
• Короткого действия (нитроглицерин сублингвально, аэрозоль) – купирование приступов.
• Длительного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) – профилактика приступов. Проблема толерантности – требуется перерыв 8–10 часов (симметричный режим).
• Нитраты противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии, стенозе аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии.
• Антагонисты кальция:
• Дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин) – снижают сопротивление, расширяют артериолы, мало влияют на ЧСС.
• Недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) – снижают ЧСС и сократимость, эффективны при вазоспастической стенокардии.
• Комбинация β-АБ с верапамилом/дилтиаземом опасна риском брадиаритмий, блокад.
• Ивабрадин – ингибитор If-каналов синусового узла – снижает ЧСС без влияния на сократимость и АД. Используется при непереносимости β-АБ или ЧСС >60 на фоне β-АБ.
• Метаболические препараты (триметазидин, ранолазин) – повышают эффективность использования кислорода, не влияя на гемодинамику. Триметазидин улучшает метаболизм ишемизированных клеток, ранолазин ингибирует поздний натриевый ток и уменьшает ишемическую контрактуру.

2. Антитромбоцитарная терапия

• Ацетилсалициловая кислота (75–150 мг/сут) – обязательна для всех пациентов с ИБС, снижает риск инфаркта, инсульта, сосудистой смерти на 25–30%.
• Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов: клопидогрел (75 мг/сут) – добавляется при нестабильной стенокардии, после стентирования, при непереносимости АСК. Новая терапия – тикагрелор.

3. Глюпидемическая терапия

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) – снижают уровень ЛПНП, стабилизируют бляшку, снижают риск сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л (<1,4 ммоль/л у пациентов очень высокого риска).
• При высоком уровне триглицеридов – фибраты, омега-3-ПНЖК.

4. Ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина)

• Показаны при сахарном диабете, ХСН, артериальной гипертензии, перенесённом инфаркте. Замедляют ремоделирование и атеротромбоз.

5. Другие

• Антикоагулянты (гепарин, эноксапарин) – только при остром коронарном синдроме.
• Верапамил для профилактики спазма – при вариантной стенокардии.

Б. Реваскуляризация миокарда

Показана при:

• Стенокардии III–IV ФК, неконтролируемой медикаментозно.
• Ишемии миокарда в большом бассейне (>10% миокарда).
• Поражении ствола ЛКА или многососудистом поражении с сахарным диабетом.
• Остром коронарном синдроме.

Методы:

1. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) – установка стента (голометаллического или с лекарственным покрытием) в месте стеноза. Малоинвазивно, требует двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидогрел/тикагрелор) 6–12 месяцев.

2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – при многососудистом поражении, низкой фракции выброса, поражении ствола ЛКА. Используются аутовенозные (большая подкожная вена) или артериальные (маммарная, лучевая) шунты.

В. Коррекция образа жизни и факторов риска

• Отказ от курения (обязательно).
• Диета – средиземноморская (овощи, фрукты, рыба, оливковое масло, ограничение насыщенных жиров и соли).
• Физическая активность – 150–300 мин/нед умеренной аэробики при стабильной стенокардии.
• Контроль массы тела (ИМТ <25, окружность талии <94 см мужчины, <80 см женщины).
• Контроль артериального давления (<130/80 мм рт.ст. у диабетиков и пациентов с ХСН, <140/90 у остальных).
• Адекватная терапия сахарного диабета (HbA1c <7%, но индивидуально).
• Психологическая поддержка, управление стрессом.

> [!critical] Ключевой факт:

> Лечение стабильной стенокардии – это комбинация статинов, аспирина, бета-блокаторов (или других антиангинальных) и при необходимости нитратов для симптомов. При недостаточном эффекте – реваскуляризация. Без статинов и аспирина лечение неполноценно, несмотря на хорошее самочувствие.

---

Итог. ИБС и стенокардия – хронические заболевания, требующие комплексного ведения: модификация образа жизни, базовое медикаментозное лечение (статины + антиагреганты), контроль симптомов (β-АБ, нитраты, АК), при плохом контроле – инвазивная реваскуляризация. Дифференциальный диагноз с некардиальными болями и ОКС обязателен. Прогноз зависит от анатомии поражения, функции ЛЖ и соблюдения терапии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии, профессиональным болезням