Инфильтративный туберкулез легких : определение, патогенез, классификация, клиника,

Фтизиатрия — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение

Инфильтративный туберкулез легких — клиническая форма туберкулеза органов дыхания, характеризующаяся наличием в легочной ткани специфического воспалительного инфильтрата с преимущественно экссудативным типом тканевой реакции. Морфологически инфильтрат представляет собой очаг казеозного некроза, окруженный зоной перифокального воспаления (лейкоцитарная инфильтрация, отек, гиперемия). Данная форма относится к вторичному (реинфекционному) туберкулезу и является одной из наиболее часто выявляемых среди впервые диагностированных случаев (30–40 %).

> [!simple] Простыми словами: инфильтративный туберкулез — это активная форма болезни, когда в легком формируется участок воспаления с распадом ткани внутри. Вокруг этого очага развивается отек и скопление клеток воспаления.

Патогенез

Развитие инфильтративного туберкулеза легких связано с двумя основными механизмами:

1. Эндогенная реактивация (наиболее частый путь): происходит у лиц, ранее перенесших первичное инфицирование МБТ (микобактериями туберкулеза), когда под влиянием неблагоприятных факторов (иммуносупрессия, стресс, голодание, сопутствующие заболевания) снижается противотуберкулезный иммунитет. В старых постпервичных очагах (очаги Гона) или зонах лимфогематогенной диссеминации происходит размножение микобактерий с развитием экссудативной воспалительной реакции.

2. Экзогенная суперинфекция (реже): массивное повторное заражение МБТ на фоне ослабленного иммунитета у лиц, уже имевших контакт с микобактериями. В этом случае формируется свежий очаг экссудативного воспаления.

Стадии развития процесса:

• Инфильтративная фаза — нарастание перифокального воспаления вокруг казеозного ядра.
• Фаза распада — лизис и отторжение казеозных масс через дренирующий бронх с образованием полости распада (каверны).
• Фаза обсеменения — бронхогенное распространение микобактерий в другие сегменты и доли.
• Фаза рассасывания и уплотнения — обратное развитие (при эффективном лечении) с фиброзом и петрификацией.

> [!example] Пример: у пациента с длительно текущим сахарным диабетом (снижение иммунитета) происходит активация старых туберкулезных очагов в верхушке легкого. Возникает участок инфильтрации, который через 2–3 недели превращается в полость (каверну).

Классификация

В клинической практике (согласно принятой в РФ классификации) выделяют следующие рентгеноморфологические варианты инфильтративного туберкулеза легких:

• Облаковидный инфильтрат — негомогенная тень с нечеткими, размытыми контурами; часто занимает несколько сегментов.
• Круглый инфильтрат (типа Ассманна-Редекера) — округлая тень с четкими границами, диаметром 2–5 см, часто с дорожкой к корню.
• Лобит (долевой инфильтрат) — обширное затемнение, занимающее целиком долю легкого, с тенденцией к распаду.
• Перисциссурит — инфильтрат, расположенный вдоль междолевой плевры, с четкой границей по плевре.
• Инфильтрат с распадом — вариант, при котором на фоне инфильтрации видна полость (каверна).

Дополнительно выделяют инфильтративный туберкулез в фазе:

• инфильтрации (без распада);
• распада (с наличием каверны);
• обсеменения (с бронхогенными очагами вокруг);
• рубцевания (исход).

> [!simple] Простыми словами: классификация основана на форме тени на рентгенограмме — облачко, круг, целая доля, полоса вдоль плевры или с дыркой внутри.

Клиника

Клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до выраженной интоксикации и легочных симптомов.

Синдром интоксикации (общие проявления):

• Повышение температуры тела (чаще субфебрилитет, реже — фебрильная лихорадка)
• Слабость, потливость (особенно ночная)
• Снижение аппетита, похудание
• Тахикардия, артралгии

Бронхолегочный синдром:

• Кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера.
• Кровохарканье — патогномоничный симптом инфильтративного туберкулеза (особенно при наличии распада). Может быть как прожилки крови, так и легочное кровотечение.
• Боли в грудной клетке — чаще при плевральном вовлечении (плеврит).
• Одышка — при обширных инфильтратах, лобитах и осложнениях (ателектаз, дыхательная недостаточность).

Физикальные данные:

• При перкуссии — притупление перкуторного звука над зоной инфильтрации (особенно при лобите).
• При аускультации — ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы (при распаде), иногда бронхиальное дыхание.
• При каверне > 4 см — может выслушиваться амфорическое дыхание и звонкие влажные хрипы.

Течение: острое или подострое (реже хроническое). При отсутствии лечения часто прогрессирует с формированием каверны и диссеминацией.

> [!critical] Ключевой факт: кровохарканье — один из самых ярких клинических признаков инфильтративного туберкулеза легких. Его появление всегда требует исключения этой формы туберкулеза.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса методов.

1. Рентгенологическое исследование (основной метод)

• Обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях:
• Выявляет наличие инфильтративной тени (локализация: чаще I, II, VI сегменты — верхние доли).
• Определяет форму, размеры, контуры, наличие «дорожки» к корню.
• Позволяет обнаружить полость распада (просветление на фоне затемнения) и очаги обсеменения.
• Компьютерная томография (КТ) — уточняет структуру инфильтрата, наличие мелких каверн, состояние лимфоузлов, бронхов, плевры.

2. Бактериологическое исследование

• Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену (качественный метод, выявляет кислотоустойчивые бактерии — КУБ). При инфильтративном туберкулезе положительна в 60–70% случаев при распаде.
• Посев на жидкие и твердые питательные среды (BACTEC MGIT, Lowenstein-Jensen) — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза и определения лекарственной чувствительности (ЛЧ). Результат через 2–8 недель.
• Молекулярно-генетические методы (GeneXpert MTB/RIF, ПЦР) — ускоренное выявление ДНК МБТ и мутаций устойчивости к рифампицину в мокроте в течение 2 часов.

3. Иммунологическая диагностика

• Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л — положительная или гиперергическая реакция (папула > 17 мм).
• DiaSkinTest (аллерген туберкулезный рекомбинантный) — более специфичный тест (норма у здоровых, положителен при активном туберкулезе).
• T-SPOT.TB и Quantiferon — для сложных случаев (иммуносупрессия, отрицательные кожные пробы).

4. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, повышение СОЭ.
• Биохимия: диспротеинемия (снижение альбуминов, повышение глобулинов), повышение С-реактивного белка.
• Анализ мокроты: серозно-гнойная, может содержать эластические волокна (при распаде).

5. Инструментальные методы

• Бронхоскопия — показана при отсутствии мокроты, подозрении на бронхогенное обсеменение или для забора материала (лаважная жидкость, биопсия). Позволяет обнаружить туберкулез бронха, взять смывы.
• Трансторакальная биопсия — при сомнительной рентгенологической картине (дифференцировка с раком, пневмонией).

Дифференциальная диагностика

Проводится с очаговой пневмонией (острее начало, отсутствие контакта, более быстрый ответ на антибиотики широкого спектра), раком легкого (периферический рак, симптом «шапки» на КТ, положительные онкомаркеры, отсутствие МБТ), эозинофильным инфильтратом (быстрое рассасывание, эозинофилия крови), инфарктом легкого (клиника ТЭЛА, характерная треугольная тень).

> [!simple] Простыми словами: диагностика строится на рентгене (инфильтрат в верхушке), анализах мокроты на туберкулезные бактерии и кожных пробах. Если есть полость распада и бактерии — диагноз почти очевиден.

---

Итог. Инфильтративный туберкулез легких — активная вторичная форма с экссудативным воспалением, частым распадом и высокой бактериовыделением. Ведущие методы диагностики — рентгенография (выявление инфильтрата с полостью) и бактериоскопия/ПЦР мокроты. Клинически ключевым симптомом является кровохарканье, а в патогенезе преобладает эндогенная реактивация старых очагов.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии