Фазы течения раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране в зависимости от фазы.

Общая хирургия — ИГМА, Лечебное дело

Фазы течения раневого процесса

Раневой процесс — это последовательное развитие местных реакций организма в ответ на повреждение тканей, направленных на восстановление целостности покровов. Выделяют три фазы (по классификации М.И. Кузина): фаза воспаления (1–5 сутки), фаза регенерации (6–14 сутки) и фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 15 суток до нескольких месяцев). Каждая фаза характеризуется специфическими морфологическими и биохимическими изменениями.

1. Фаза воспаления (экссудативная фаза, фаза гидратации)

Продолжительность: первые 5–7 суток после ранения. Направлена на очищение раны от некротических масс, микроорганизмов и инородных тел.

Морфологические изменения

Фаза воспаления раневого процесса

Сосудистая реакция: кратковременный спазм артериол (5–10 минут) сменяется стойкой вазодилатацией, увеличением проницаемости капилляров и посткапиллярных венул, замедлением кровотока, стазом.
Экссудация: выход плазмы и форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов) в межклеточное пространство. Образуется воспалительный экссудат, содержащий фибрин, альбумин, глобулины, кинины.
Клеточная инфильтрация: в первые 6–24 часа доминируют нейтрофильные лейкоциты (фагоцитоз бактерий, выделение протеолитических ферментов). К 3–5 суткам появляются макрофаги (фагоцитоз детрита, стимуляция ангиогенеза и фибробластов через цитокины). Лимфоциты и плазматические клетки участвуют в иммунном ответе.
Некроз и лизис: формируются зоны первичного (от повреждающего агента) и вторичного (ишемия) некроза. Ферментативное расплавление некротических тканей протеазами лейкоцитов.
Отек тканей: из-за повышения сосудистой проницаемости и задержки Na⁺ и воды.

Биохимические изменения

pH среды: в первые часы — 6,0–6,5 (ацидоз за счет молочной кислоты анаэробного гликолиза), затем снижается до 5,0–5,5 (выраженный ацидоз, что активирует ферменты и создаёт бактерицидные условия). К концу фазы pH возвращается к 7,0–7,2.
Ферментная активность: максимальная активность протеаз (коллагеназа, эластаза, катепсины из лизосом нейтрофилов и макрофагов), кининов (брадикинин), компонентов системы комплемента и свёртывания (тромбин, плазмин). Апогей — на 3–5 сутки.
Медиаторы воспаления: гистамин, серотонин (тучные клетки), простагландины, лейкотриены, цитокины (IL-1, IL-6, TNF-α, IL-8), которые привлекают лейкоциты, увеличивают проницаемость сосудов, активируют фибробласты.
Метаболические сдвиги: преобладание анаэробного гликолиза, накопление лактата, снижение рО₂, дефицит макроэргических соединений, активация пентозофосфатного шунта.

> [!simple] Простыми словами: В первой фазе рана воспаляется – сосуды расширяются, выходит жидкость, приходят лейкоциты, которые убивают бактерии и расплавляют мёртвые ткани. Внутри раны кислая среда и активно работают ферменты-разрушители.

> [!example] Пример: В ране образуется гной – это смесь некротических масс, погибших лейкоцитов, экссудата. pH снижен до ~5,5. Ферменты (например, эластаза) разрушают белки мёртвых тканей. Применяют гидрофильные мази (Левомеколь) для оттока экссудата.

---

2. Фаза регенерации (пролиферативная фаза, фаза дегидратации, образования грануляционной ткани)

Продолжительность: примерно 6–14 сутки. Характеризуется синтезом новых тканей, ангиогенезом и заполнением раневого дефекта грануляционной тканью.

Морфологические изменения

Грануляционная ткань

Формирование грануляционной ткани: на 5–6 сутки из дна и краёв раны врастают новообразованные капилляры (вертикальные петли), окружённые молодыми фибробластами, макрофагами, тучными клетками. Ткань ярко-красная, зернистая, легко кровоточит.
Ангиогенез: стимулируется VEGF, FGF, PDGF. Эндотелиоциты выстилают просветы капилляров, которые снабжают рану кислородом и питательными веществами.
Фибробласты: под действием TGF-β, PDGF активно пролиферируют, синтезируют коллаген (сначала III тип, затем I), эластин, фибронектин, протеогликаны.
Синтез внеклеточного матрикса: гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат создают рыхлый каркас для миграции клеток.
Краевая эпителизация: со 2–3 дня базальные клетки эпидермиса мигрируют по поверхности грануляций или под струпом, образуя тонкий слой.

Биохимические изменения

pH среды: становится слабощелочным (7,2–7,4), что оптимально для ферментов синтеза.
Ферменты: снижается активность протеиназ, возрастает активность гидроксилаз (пролилгидроксилаза, лизилгидроксилаза – для созревания коллагена), гликозилтрансфераз.
Цитокины и факторы роста: TGF-β – мощный стимулятор фибробластов и синтеза коллагена; FGF – ангиогенез; PDGF – хемоаттрактант и митоген для фибробластов; VEGF – рост сосудов.
Метаболизм: переход к аэробному гликолизу, повышение потребления O₂, активное использование глюкозы и аминокислот, усиление циклов Кребса и окислительного фосфорилирования.
Энергетика: возрастает синтез АТФ в митохондриях. Шунт Эмбдена–Мейергофа–Парнаса обеспечивает глюкозо-6-фосфат для синтетических процессов.

> [!simple] Простыми словами: Во второй фазе рана начинает заживать – строятся новые капилляры, приходят клетки-строители (фибробласты), которые выделяют коллаген. Рана заполняется ярко-красной зернистой тканью – грануляциями. Среда становится слабощелочной, включаются строительные ферменты.

> [!example] Пример: На дне чистой раны появляется сочная красная ткань – грануляции. pH ~7,3. Назначение мазей, стимулирующих регенерацию (Солкосерил, Актовегин), допустимо.

---

3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (фаза ремоделирования)

Продолжительность: от 2–3 недель до 6–12 месяцев. Заключается в созревании соединительной ткани, перестройке коллагеновых волокон и завершении эпителизации.

Морфологические изменения

Уменьшение клеточности и васкуляризации: фибробласты трансформируются в малую форму (фиброциты), капилляры запустевают и подвергаются апоптозу. Грануляционная ткань бледнеет и уплотняется.
Ремоделирование коллагена: коллаген III типа постепенно заменяется коллагеном I типа (более прочным, с меньшим содержанием пролина и лизина). Фермент лизилоксидаза образует поперечные сшивки между фибриллами – прочность рубца возрастает до 70–80% от исходной кожи.
Упорядочивание волокон: под действием миофибробластов (содержат α-актин) коллагеновые пучки ориентируются вдоль линий натяжения. Происходит контракция раны – уменьшение её размеров.
Эпителизация: начинается со 2–3 суток, завершается к 10–15 суткам при первичном натяжении. Многослойный плоский эпителий полностью покрывает дефект. При больших ранах может оставаться неполное покрытие.
Формирование рубца: окончательный рубец может быть нормотрофическим, гипертрофическим или келоидным в зависимости от генетических и местных факторов.

Биохимические изменения

pH: стабильно нейтральный или слабощелочной (7,2–7,4).
Ферменты: баланс между матриксными металлопротеиназами (MMPs, включая коллагеназу) и их ингибиторами (TIMPs). MMPs разрушают избыточный коллаген, TIMPs предотвращают его чрезмерное разрушение.
Скорость синтеза и деградации коллагена: снижается. Постоянная перестройка волокон под действием механической нагрузки.
Обмен воды и гликозаминогликанов: количество гиалуроновой кислоты уменьшается, ткань теряет влагу, становится более плотной.
Иннервация: прорастание нервных окончаний – чувствительность рубца восстанавливается частично.

> [!simple] Простыми словами: В третьей фазе рубец «созревает» – коллагеновые волокна выстраиваются в правильном направлении, рана бледнеет, уменьшается и покрывается кожей. Этот процесс длится месяцы.

> [!example] Пример: Через месяц после операции рубец розовый и плотный, через полгода – бледный, мягче, почти не выступает. При нарушении баланса MMP/TIMP может возникнуть келоид (разрастание рубца за пределы раны).

---

Ключевые фазы в сравнительной таблице

|---------|---------------------|-----------------------|---------------------------|

| Сроки | 1–5 сут | 6–14 сут | ≥15 сут (до 12 мес) |

| pH | 5,0–6,5 | 7,2–7,4 | 7,2–7,4 |

> [!critical] Ключевой факт: В первой фазе категорически нельзя применять жировые мази (они блокируют отток экссудата); необходимы гидрофильные сорбенты и дренирование. Во второй фазе нужны стимуляторы регенерации и защита от инфекции. В третьей – профилактика избыточного рубцевания (компрессионная терапия, силиконовые гели, кортикостероиды). Нарушение последовательности фаз (например, хроническое воспаление) препятствует заживлению.

---

Итог. Течение раневого процесса делится на три последовательные фазы: воспаление (очищение с ацидозом и активным протеолизом), регенерация (синтез грануляционной ткани в слабощелочной среде) и ремоделирование (созревание рубца с балансом MMP/TIMP). Морфологические и биохимические характеристики каждой фазы диктуют выбор лечебной тактики: от дренирования и антисептики до стимуляции репарации и коррекции рубцов.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии