Общий осмотр. Порядок выполнения, симптомы, отражающие тяжесть состояния больного, градация степеней тяжести состояния больного. Конституциональные типы. Недостаточность питания. Классификация. Саркопения: определение, методы диагностики.

Пропедевтика внутренних болезней — СЗГМУ, Лечебное дело

Общий осмотр как метод клинического исследования

Общий осмотр (inspectio) является первым и обязательным этапом объективного обследования пациента, который проводится в определённой последовательности. Его цель — составить целостное впечатление о состоянии организма, выявить видимые признаки заболевания и оценить тяжесть состояния до применения инструментальных методов.

Порядок выполнения общего осмотра

Общий осмотр проводится при естественном (лучше дневном) освещении, в положении пациента стоя или сидя. Последовательность строго регламентирована и включает следующие этапы:

1. Оценка общего состояния и положения пациента. Врач визуально определяет, как пациент ведёт себя, насколько контактен, осознаёт ли происходящее.

2. Осмотр головы и лица. Оценка формы черепа, выраженности мимики, состояния глаз, зрачков, слизистых оболочек. Выявляются специфические «маски» (например, «маска Паркинсона», «лицо Корвизара»).

3. Осмотр шеи. Оценка пульсации сонных артерий (пляска каротид), набухания яремных вен, формы щитовидной железы.

4. Осмотр туловища. Включает осмотр грудной клетки (форма, симметричность), живота (размер, участие в дыхании), позвоночника (искривления).

5. Осмотр конечностей. Оценка формы костей, суставов (дефигурация, деформация), наличие отёков, трофических изменений кожи и ногтей.

6. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых. Оценка цвета (окраска), влажности, тургора, эластичности, наличие сыпи (геморрагической, аллергической), рубцов, сосудистых изменений.

7. Оценка физического развития и конституции. Определение типа телосложения, роста, массы тела.

Симптомы, отражающие тяжесть состояния больного

Симптомы, выявляемые при общем осмотре, делятся на субъективные (жалобы) и объективные (данные осмотра). Ключевые объективные признаки тяжелого состояния:

• Сознание: нарушение от оглушения (сомноленции) до сопора и комы. Отсутствие контакта, речь невнятная или отсутствует.
• Положение пациента:
• Активное — характерно для легких состояний.
• Пассивное (не может самостоятельно изменить позу) — признак комы, тяжелой интоксикации, агонии.
• Вынужденное (приносит облегчение) — ортопноэ (одышка в покое с приподнятым головным концом кровати) при сердечной астме; положение на больном боку при эмпиеме плевры.
• Состояние кожных покровов:
• Цианоз — диффузный (центральный, при патологии лёгких) или акроцианоз (периферический, при сердечной недостаточности).
• Бледность — при анемии, коллапсе, кровопотере.
• Мраморность кожи — признак критического состояния и периферического вазоспазма.
• Влажность — холодный липкий пот (коллапс, шок, гипогликемия).
• Температура тела: высокая гипертермия (выше 39.5 °C) или гипотермия (ниже 35.0 °C) — маркеры тяжелого течения инфекции или полиорганной недостаточности.

Градация степеней тяжести состояния больного

Тяжесть состояния оценивается на момент осмотра и является основой для определения тактики ведения и ургентности госпитализации. Выделяют четыре степени:

1. Удовлетворительное состояние.

• Сознание: ясное.
• Положение: активное.
• Жизненно важные функции: без нарушений. Пациент сам себя обслуживает, нет признаков дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности в покое.
• Пример: Пациент с хроническим гастритом в стадии ремиссии.

2. Средней степени тяжести.

• Сознание: ясное или умеренное оглушение (заторможен, вял, но на вопросы отвечает).
• Положение: активное или вынужденное (например, сидячее при одышке).
• Функции: умеренные нарушения (одышка при ходьбе, тахикардия, АД ниже 100/60 или выше 160/100 мм рт. ст.). Пациент нуждается в медицинской помощи, но она может быть оказана в амбулаторных условиях или в палате стационара.
• Пример: Пациент с острым бронхитом, лихорадкой 38°C, кашлем.

3. Тяжёлое состояние.

• Сознание: оглушение (глубокое оглушение, сопор) или нарушено.
• Положение: вынужденное или пассивное (не встаёт).
• Функции: выраженные нарушения: одышка в покое (ЧДД > 30/мин), тахикардия (ЧСС > 120/мин) или брадикардия, АД систолическое ниже 90 или выше 200 мм рт. ст., цианоз, отёки, значительная дегидратация.
• Требуется: немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Пример: Пациент с двусторонней пневмонией, дыхательной недостаточностью степени II.

4. Крайне тяжёлое (терминальное) состояние.

• Сознание: сопор или кома.
• Положение: пассивное или агональное.
• Функции: декомпенсация витальных функций, или состояние клинической смерти. Характерно: адинамия, нитевидный пульс, АД не определяется, анурия, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота).
• Требуется: немедленная реанимация.

Конституциональные типы

Конституция — это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, сформированных наследственностью и условиями среды. В клинической практике (в том числе по классификации М.В. Черноруцкого) выделяют три основных типа:

• Астенический (гипостенический) тип.
• Морфология: узкая грудная клетка, длинная шея, конечности, узкие плечи и таз, плохо развиты мышцы.
• Клинические особенности: склонность к артериальной гипотонии, туберкулёзу, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опущению внутренних органов (висцероптоз).
• Нормостенический тип.
• Морфология: пропорциональное телосложение, среднее развитие скелета и мышц, правильная форма грудной клетки (коническая).
• Клинические особенности: риск развития заболеваний зависит от образа жизни, нет врожденной предрасположенности к конкретной группе патологий.
• Гиперстенический (пикнический) тип.
• Морфология: широкая грудная клетка, короткая шея, выраженная подкожно-жировая клетчатка, живот, округлая (цилиндрическая) грудная клетка.
• Клинические особенности: склонность к артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету 2 типа, желчнокаменной болезни, атеросклерозу, нарушению пуринового обмена (подагра).

Недостаточность питания. Классификация

Недостаточность питания (НП) — это патологическое состояние, обусловленное дефицитом поступления и/или усвоения нутриентов (белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов). Основным клиническим критерием является индекс массы тела (ИМТ).

\[ИМТ = \frac{масса тела (кг)}{рост^2 (м^2)}\]

Классификация по тяжести (ВОЗ):

| Степень НП | ИМТ (кг/м²) | Клинико-лабораторные проявления |

| :--- | :--- | :--- |

| Норма | 18.5 – 24.9 | Нет нарушений. |

| Лёгкая (I ст.) | 17.0 – 18.4 | Снижение массы тела на 10-20% от нормы. Жалоб может не быть, либо легкая слабость. Уровень альбумина в норме. |

| Средняя (II ст.) | 16.0 – 16.9 | Потеря массы 20-30%. Выраженная слабость, сухость кожи, ломкость ногтей, атрофия подкожно-жировой клетчатки. Уровень альбумина 25-35 г/л. |

| Тяжёлая (III ст.) | < 16.0 | Кахексия. Потеря массы >30%. Атрофия мышц, гипопротеинемические отёки, адинамия, снижение иммунитета. Уровень альбумина < 25 г/л. Кахексия — это стадия глубокого истощения. |

Дополнительные критерии оценки:

• Окружность плеча (ОП) и кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ). Снижение ОП и КЖСТ ниже 10-го процентиля указывает на потерю мышечной и жировой ткани.
• Окружность мышц плеча (ОМП). Позволяет косвенно оценить запасы соматического белка (мышечную массу).
• Общий белок плазмы и альбумин — маркеры висцерального пула белка. Снижение альбумина < 30 г/л — показатель тяжелой белковой недостаточности.

Саркопения: определение, методы диагностики

Саркопения — это прогрессирующее генерализованное заболевание скелетных мышц, характеризующееся снижением мышечной массы, мышечной силы и физической работоспособности. Это осложнение многих хронических заболеваний, включая хроническую сердечную недостаточность, ХОБЛ, почечную недостаточность, а также является частью синдрома старческой астении (frailty).

Методы диагностики саркопении (по алгоритму EWGSOP2 - European Working Group on Sarcopenia in Older People):

1. Выявление случаев (Screening — скрининг).

• Используется опросник SARC-F (Strength, Assistance walking, Rise from a chair, Climb stairs, Falls). Сумма баллов ≥ 4 — высокий риск саркопении.

2. Диагностика мышечной силы (критерий вероятной саркопении).

• Кистевая динамометрия. Низкая сила сжатия: у мужчин < 27 кг, у женщин < 16 кг.
• Тест «Встань со стула». Измеряется время на 5 последовательных вставаний из положения сидя (руки скрещены на груди). > 15 секунд — низкая мышечная сила.

3. Подтверждение (Confirmation) саркопении — оценка мышечной массы.

• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA, DEXA). «Золотой стандарт» непрямого измерения. Оценивается аппендикулярная скелетная мышечная масса (ASM) с поправкой на рост в квадрате (ASMI). Критерий саркопении: ASMI < 7.0 кг/м² у мужчин и < 5.5 кг/м² у женщин.
• Биоимпедансометрия (BIA). Доступный метод. Позволяет рассчитать долю мышечной массы. Прямой корреляции с DXA требует введения поправочных коэффициентов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). «Золотой стандарт» прямого измерения мышечной массы (например, площадь мышц поясницы на уровне L3). Используются для оценки специфических мышц (квадрицепс, поясничные мышцы).

4. Оценка тяжести — определение физической работоспособности.

• Скорость ходьбы. Оценка времени прохождения 4 м в обычном темпе. ≤ 0.8 м/с — низкая работоспособность.
• Краткая батарея тестов физической активности (SPPB). Включает три теста: скорость ходьбы, вставание со стула и равновесие. Сумма баллов < 8 — выраженное снижение физической функции.

Стадия саркопении устанавливается после оценки всех трех компонентов:

• Пресаркопения: снижена мышечная масса, сила и функция в норме.
• Подтвержденная саркопения: снижена мышечная масса и снижена мышечная сила (или физическая работоспособность).
• Тяжелая саркопения: снижены все три параметра: мышечная масса, мышечная сила и физическая работоспособность.

Все вопросы раздела: подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней