Рак молочной железы: клиника, классификация по стадиям, методы лечения.

Факультетская хирургия, урология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Определение и эпидемиологическая значимость

Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественная эпителиальная опухоль, происходящая из протоков или долек паренхимы молочной железы. Занимает первое место по заболеваемости среди злокачественных новообразований у женщин. Факторы риска: раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, длительная гормональная терапия, мутации BRCA1/2, ожирение, алкоголь.

Клиническая картина

Основные клинические проявления

• Пальпируемое образование — плотный, безболезненный узел с неровными контурами, часто в верхне-наружном квадранте. Размер варьирует от микроскопического до 10 см и более.
• Изменения кожи:
• «Симптом площадки» — уплощение участка кожи над опухолью.
• «Симптом умбиликации» — втяжение кожи вследствие сокращения связок Купера.
• «Симптом лимонной корки» — отёк кожи из-за блока лимфооттока.
• Изъязвление — при прорастании кожи.
• Изменения соска: втяжение, деформация, экзематозные изменения (болезнь Педжета), серозные или кровянистые выделения.
• Лимфаденопатия: увеличение подмышечных, над‑ и подключичных лимфоузлов (плотные, неподвижные, безболезненные).
• Отёк верхней конечности — при сдавлении подмышечной вены.

Клинические формы

• Узловая — наиболее частая (60-70%): чётко определяемый узел.
• Диффузная:
• Инфильтративно-отёчная — кожа толстая, гиперемирована, отёк, напоминает рожистое воспаление (эризипелоидный рак).
• Панцирный рак — опухоль инфильтрирует кожу и подкожную клетчатку, грудная стенка становится ригидной.
• Маститоподобный — воспалительная картина, но без системной инфекции.
• Рак Педжета — экзематозное поражение соска и ареолы, может быть микроинвазивным.

> [!simple] Простыми словами: Основные признаки — плотный узел в груди, втяжение соска или кожи, «апельсиновая корка», увеличение лимфоузлов под мышкой. При воспалительных формах грудь краснеет и отекает, как при мастите, но без гноя и температуры.

Классификация по стадиям

Международная классификация TNM (8‑е издание, AJCC/UICC)

| Категория | Описание |

|-----------|----------|

| T — первичная опухоль | |

| T0 | Первичная опухоль не определяется |

| Tis | Карцинома in situ (протоковая — DCIS, дольковая — LCIS) |

| T1 | Размер ≤ 2 см (T1a: ≤0,5 см; T1b: >0,5–1 см; T1c: >1–2 см) |

| T2 | Размер > 2–5 см |

| T3 | Размер > 5 см |

| T4 | Любой размер с прямым распространением на грудную стенку или кожу (T4a — грудная стенка, T4b — отёк/изъязвление/сателлиты, T4c — T4a+T4b, T4d — воспалительная форма) |

| N — регионарные лимфоузлы | |

| N0 | Метастазов нет |

| N1 | Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах (микрометастазы >0,2 мм) |

| N2 | Метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах или во внутренних маммарных (при отсутствии подмышечных) |

| N3 | Метастазы ≥10 подмышечных, или подключичные, или надключичные, или внутренние маммарные+подмышечные |

| M — отдалённые метастазы | |

| M0 | Нет |

| M1 | Есть (чаще кости, лёгкие, печень, головной мозг) |

Группировка по клиническим стадиям (0–IV)

| Стадия | TNM | Характеристика |

|--------|-----|----------------|

| 0 | Tis N0 M0 | Рак in situ, неинвазивный |

| I | T1 N0 M0 | Инвазивный рак ≤2 см без метастазов |

| IIA | T0-1 N1 M0, T2 N0 M0 | Опухоль ≤5 см с 1-3 поражёнными лимфоузлами или >2-5 см без метастазов |

| IIB | T2 N1 M0, T3 N0 M0 | Опухоль 2-5 см с 1-3 узлами или >5 см без метастазов |

| IIIA | T0-2 N2 M0, T3 N1-2 M0 | Опухоль любого размера с 4-9 узлами или >5 см с 1-9 узлами |

| IIIB | T4 N0-2 M0 | Прорастание кожи/грудной стенки, воспалительная форма |

| IIIC | Любой T N3 M0 | Метастазы в надключичных/подключичных узлах |

| IV | Любой T любой N M1 | Отдалённые метастазы |

> [!example] Пример: У пациентки плотный узел 3 см в верхне-наружном квадранте, при пальпации подмышечных лимфоузлов — один подвижный плотный узел. Результаты: T2 N1 M0 — стадия IIB.

Иммуногистохимические подтипы (определяют тактику)

• Люминальный A — ER+, PR+, HER2‑, Ki67<20% — наилучший прогноз.
• Люминальный B — ER+, (PR‑ или HER2+ или Ki67≥20%) — промежуточный.
• HER2+ — ER‑, PR‑, HER2+ — агрессивный, но отвечает на таргетную терапию.
• Трипл-негативный (базальный) — ER‑, PR‑, HER2‑ — наиболее агрессивный, ограниченные варианты терапии.

Методы лечения

Хирургическое лечение

• Органосохраняющие операции — лампэктомия (секторальная резекция) с последующей лучевой терапией. Показана при стадиях I–II при возможности получить чистый край резекции и удовлетворительном косметическом результате.
• Мастэктомия — удаление всей молочной железы:
• Радикальная мастэктомия по Холстеду (одномоментно с большой и малой грудными мышцами) — исторический стандарт, сейчас редко.
• Модифицированная радикальная мастэктомия (по Пейти — сохранение большой грудной мышцы) — наиболее частая.
• Простая мастэктомия (тотальная) — без лимфодиссекции, применяется при неинвазивном раке или паллиативно.
• Лимфодиссекция: биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла при N0; при N+ — подмышечная лимфаденэктомия.

Лучевая терапия

• После органосохраняющей операции — обязательно (вся молочная железа + буст на ложе опухоли).
• После мастэктомии — при T3-4, N2-3, позитивном крае резекции.
• Паллиативная — при метастазах в кости, головной мозг.

Системная терапия

Химиотерапия:

• Неоадъювантная (до операции) — для уменьшения опухоли, особенно при HER2+ и трипл-негативном раке.
• Адъювантная (после операции) — при наличии факторов риска (N+, T>2 см, высокая степень злокачественности).
• Схемы: антрациклины (доксорубицин) + таксаны (паклитаксел, доцетаксел), CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил).

Гормональная терапия (при ER+/PR+):

• Тамоксифен — для пременопаузальных.
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан) — для постменопаузальных.
• Комбинация с агонистами ЛГ‑РГ (гозерелин) — для пременопаузальных.

Таргетная терапия (при HER2+):

• Трастузумаб (Герцептин) + пертузумаб — адъювантно/неоадъювантно.
• T‑DM1 (трастузумаб эмтанзин) — при прогрессировании.
• Лапатиниб — при метастазах в ЦНС.

Иммунотерапия: ингибиторы PD‑1 (пембролизумаб) — при трипл-негативном раке с экспрессией PD‑L1.

Принципы выбора тактики по стадиям

| Стадия | Основной подход |

|--------|----------------|

| 0 (in situ) | Лампэктомия ± лучевая; гормонотерапия при DCIS с ER+ |

| I–II | Органосохраняющая операция + лучевая или мастэктомия; адъювантная системная терапия по факторам риска |

| III | Неоадъювантная системная терапия (химио/таргетная) → операция → лучевая → адъювантная терапия |

| IV | Паллиативная системная терапия (гормональная, химио-, таргетная, иммуно-), локальный контроль по показаниям |

> [!critical] Ключевой факт: Решающим фактором выбора тактики является биологический подтип (рецепторный статус), а не только анатомическая стадия. Трипл-негативный рак требует химиотерапии при любой стадии, тогда как люминальный A (ER+, HER2‑, низкий Ki67) на ранних стадиях может обойтись только хирургией и гормонотерапией.

---

Итог. Рак молочной железы проявляется пальпируемым узлом, кожными симптомами и регионарной лимфаденопатией; стадируется по TNM (0–IV). Лечение комбинированное: хирургия, лучевая и системная терапия (гормональная, химио-, таргетная, иммунотерапия), выбор которых определяется стадией, рецепторным статусом и молекулярным подтипом.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии, урологии