Возможности ультразвуковых методов в диагностике хирургических заболеваний.

Факультетская хирургия — ПСБГПМУ, Педиатрия

Физические основы и общие принципы ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на регистрации отражённых ультразвуковых волн (эхосигналов) после их прохождения через ткани организма. Способность тканей отражать волны зависит от их акустического импеданса – произведения плотности среды на скорость распространения ультразвука в ней. Чем больше разница импедансов на границе двух сред (например, мягкая ткань – камень в жёлчном пузыре), тем сильнее отражение и ярче сигнал на экране.

> [!simple] Простыми словами:

> УЗИ – это «эхолокация» внутри тела: датчик посылает звук высокой частоты, а затем ловит его «эхо». По времени возвращения эха определяют глубину, по силе – плотность ткани. Жидкости почти не отражают звук (чёрные на экране), плотные структуры (кость, камень) – сильно отражают (ярко-белые).

В клинической практике используются несколько режимов:

• B-режим (brightness) – двухмерное серошкальное изображение в реальном времени.
• M-режим (motion) – одномерная развёртка движения (чаще в кардиологии).
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) – наложение цветовой карты на B-режим для оценки кровотока.
• Энергетический допплер – регистрация интенсивности потока, менее зависим от угла сканирования.
• Импульсно-волновая допплерография (PW) – количественная оценка скорости и направления кровотока в точке.
• Эластография – визуализация жёсткости тканей (компрессионная и сдвиговолновая).
• Контраст-усиленная ультрасонография (CEUS) – визуализация микрососудистого русла после введения микропузырьковых контрастов.
• 3D/4D-режим – трёхмерная реконструкция в реальном времени.

Возможности УЗИ при заболеваниях органов брюшной полости

Жёлчевыделительная система

УЗИ является методом первой линии при подозрении на холелитиаз, холецистит, холангит, полипы жёлчного пузыря.

• Камни жёлчного пузыря – гиперэхогенные структуры с акустической тенью. УЗИ позволяет определить количество, размеры, подвижность камней.
• Острый холецистит – утолщение стенки пузыря (>3 мм), нечёткость или двойной контур, феномен «утолщённой слизистой», положительный ультразвуковой симптом Мёрфи (локальная болезненность при надавливании датчиком в точке жёлчного пузыря), перивезикальная жидкость.
• Жёлчная гипертензия – расширение внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков (холедох >7-8 мм; у пациентов старше 75 лет допускается до 10 мм). Позволяет заподозрить обтурацию камнем, стриктуру, опухоль головки поджелудочной железы.
• Полипы жёлчного пузыря – гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, не смещающиеся при перемене положения.

> [!example] Пример:

> У пациента с болью в правом подреберье и жёлтухой УЗИ выявляет расширение общего жёлчного протока до 12 мм и гиперэхогенное включение с тенью в дистальном отделе – это позволяет поставить диагноз холедохолитиаза до проведения ЭРХПГ.

Поджелудочная железа

УЗИ ограничено из-за газа в желудке и двенадцатиперстной кишке, но при хорошей акустической доступности позволяет выявить:

• Острый панкреатит – диффузное увеличение железы, снижение эхогенности (отёк), нечёткость контуров, наличие жидкости в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве. Панкреонекроз может выглядеть как участки повышенной эхогенности с нечёткими границами.
• Псевдокисты – анэхогенные округлые структуры с чёткими ровными контурами, часто с внутренними перегородками или взвесью.
• Опухоли – гипоэхогенные образования с нечётким неровным контуром, могут вызывать расширение панкреатического протока (симптом «двух трубок» – расширение холедоха и панкреатического протока при раке головки).

Печень

УЗИ – скрининговый метод оценки диффузных и очаговых поражений.

• Гемангиома – гиперэхогенное однородное образование с чёткими контурами, часто с дорсальным усилением. Характерный признак – отсутствие эффекта Доплера внутри.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – гипоэхогенное (реже гиперэхогенное) образование, часто в цирротической печени. В ЦДК – «мозаичный» кровоток, питающие артерии.
• Метастазы – могут быть гипо-, гипер- или изоэхогенными. Для колоректального рака типичен «halo sign» (гипоэхогенный ободок).
• Абсцесс – гипо- или анэхогенное образование с нечёткими толстыми стенками, возможен газ (гиперэхогенные включения с «чистым» акустическим затенением).
• Диффузные изменения – стеатоз (повышенная эхогенность, смазанность сосудистого рисунка), цирроз (узловая поверхность, увеличение хвостатой доли, асцит).

Аппендикс (подозрение на острый аппендицит)

Специальная методика с датчиком высокой частоты (7-12 МГц) и компрессионным усилением.

• Нормальный аппендикс – трубчатая структура диаметром до 6 мм (чаще ≤5 мм), с ровной стенкой, не изменённым слоистым строением.
• Острый аппендицит – утолщение стенки >2 мм, нарушение слоистости, диаметр >6-7 мм, не сжимается при компрессии, локальная болезненность, свободная жидкость в правой подвздошной ямке, возможны:
• Аппендиколит – гиперэхогенное включение с акустической тенью.
• Перфорация – нечёткость контуров, абсцесс, гиперэхогенная взвесь вокруг.

> [!simple] Простыми словами:

> УЗИ аппендикса – это «золотой стандарт» первичной диагностики, особенно у детей и беременных, так как не использует ионизирующего излучения. Если аппендикс не виден, но данных за аппендицит много – это не исключает диагноз (ложноотрицательные результаты возможны при ретроцекальном расположении).

Кишечник (толстая и тонкая кишка)

УЗИ полезно при острой кишечной непроходимости, дивертикулите, инвагинации, воспалительных заболеваниях кишечника:

• Кишечная непроходимость – расширение петель (>2,5-3 см для тонкой кишки, >5-6 см для толстой), гиперперистальтика (начальная фаза) или отсутствие перистальтики (паралитическая), «симптом маятника» и «симптом секвестрованной жидкости» (жидкость без перистальтики).
• Дивертикулит – утолщение стенки, гипоэхогенный отёк, гиперэхогенная окружающая жировая клетчатка (инфильтрация), возможны абсцессы.
• Инвагинация – «симптом мишени» на поперечном срезе (концентрические слои). У детей – безболезненное внедрение, у взрослых – частая опухоль-лидер.

Возможности УЗИ при сосудистых хирургических заболеваниях

Артерии (тромбозы, эмболии, аневризмы, стенозы)

• Тромбоз глубоких вен – отсутствие сжимаемости вены при компрессии датчиком, гиперэхогенный тромб (острый – гипоэхогенный), отсутствие кровотока при ЦДК. «Золотой стандарт» – компрессионная ультрасонография.
• Аневризма брюшной аорты – локальное расширение диаметра ≥3 см (по переднезаднему размеру), возможность оценки тромботических масс и соотношения с почечными артериями.
• Стенозы сонных артерий – оценка скорости кровотока (пиковая систолическая скорость >125-230 см/с – гемодинамически значимый стеноз >50-70%), наличие бляшек (гипо- или гиперэхогенные, смешанные, с изъязвлением).

> [!example] Пример:

> У пациента с внезапной болью в ноге, похолоданием и отсутствием пульса на стопе – УЗИ с ЦДК может визуализировать место окклюзии артерии (тромб или эмбол) и оценить коллатеральный кровоток, что критически важно перед тромбэктомией.

Возможности УЗИ при заболеваниях щитовидной и молочных желёз

Щитовидная железа

• Узлы – оценка размеров, контуров, эхогенности, структуры (кистозная, солидная, смешанная), наличия кальцинатов (микрокальцинаты – подозрение на рак). Используется шкала TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) для стратификации риска.
• Карцинома – гипоэхогенный узел с неровными краями, с микрокальцинатами, неправильной формы, с инвазией капсулы или сосудов; подозрительные регионарные лимфоузлы (гиперэхогенные, с микрокальцинатами, округлые).
• Тиреоидит (аутоиммунный) – диффузное снижение эхогенности, неоднородность.

Молочные железы

УЗИ – дополнение к маммографии, особенно у молодых женщин с плотной паренхимой. Используется для дифференцировки жидкостных (киста) и солидных образований.

• Киста – анэхогенное образование с чёткими ровными контурами, дорсальным усилением.
• Фиброаденома – гипо- или гиперэхогенное однородное образование с чёткими контурами, возможны дольчатость. В ЦДК – скудный кровоток.
• Рак молочной железы – гипоэхогенное образование с нечёткими, лучистыми (спикулы) контурами, с «задней акустической тенью» (фиброз), часто с микрокальцинатами, усилением кровотока в ЦДК, регионарными лимфоузлами.

УЗИ при травме (FAST-протокол)

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) – протокол оценки свободной жидкости в полостях тела при закрытой травме живота. Исследуются 4 зоны:

• Гепато-ренальное пространство (Морисонов карман)
• Селезёночно-почечное пространство
• Полость малого таза (позади пузыря/матки – Дугласово/Дугласово-Пузырчатое пространство)
• Перикардиальное пространство (при травме груди)

Оценка наличия анэхогенной полоски (свободная кровь, жидкость). Чувствительность FAST при гемоперитонеуме составляет около 80-90% (при объёме крови >500 мл возрастает).

Интраоперационное УЗИ

Используется во время операций для:

• Уточнения локализации опухолей печени, поджелудочной, почек – позволяет провести минимально инвазивные резекции.
• Визуализации камней в жёлчных протоках (интраоперационная холангиография вытесняется УЗИ).
• Контроля иглы при пункционных биопсиях и дренированиях.
• Оценки достаточности резекции (отсутствие опухоли по линии резекции).

> [!simple] Простыми словами:

> Интраоперационное УЗИ – как «навигатор» для хирурга. Позволяет видеть глубже, чем глаз, и избегать повреждения крупных сосудов при удалении опухоли.

Ограничения ультразвуковых методов

• Плохое акустическое окно – газ в кишечнике, ожирение, рубцовые изменения кожи.
• Зависимость от оператора – результат сильно зависит от опыта врача УЗИ.
• Невозможность визуализации глубоких структур (забрюшинное пространство, поджелудочная железа у тучных пациентов часто частично перекрыта газом).
• Неинформативность при обызвествленных структурах (кости, крупные камни с плотной тенью).
• Трудности дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований – часто требуется морфологическая верификация (биопсия).
• Артефакты – акустическая тень, реверберация, боковые тени могут имитировать патологию.

> [!critical] Ключевой факт:

> УЗИ – самый быстрый, доступный, безопасный (без радиационной нагрузки) метод визуализации в хирургии. Его главная ценность – высокая отрицательная прогностическая ценность при «остром животе» и травме. Если при подозрении на аппендицит или гемоперитонеум УЗИ даёт однозначно негативный результат, вероятность болезни низка (но не исключена полностью). Однако при положительном результате диагноз считается практически доказанным, и УЗИ чаще всего становится решающим для выбора тактики (операция / дренирование / консервативная терапия).

---

Итог. Ультразвуковые методы в хирургии охватывают все этапы – от первичной диагностики (скрининг, экстренная помощь) до интраоперационного контроля и послеоперационного наблюдения. Их возможности позволяют с высокой точностью выявлять камни, абсцессы, опухоли, тромбозы, свободную жидкость и гемодинамически значимые стенозы, что делает УЗИ незаменимым инструментом современного хирурга.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии