Возможности лабораторной диагностики при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Факультетская хирургия — ПСБГПМУ, Педиатрия
Осложнения гастродуоденальных язв. Классификация и клиническая характеристика
Классификация осложнений
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) делятся на острые и хронические. По локализации и патогенезу выделяют пять основных вариантов:
1. Язвенное кровотечение — наиболее частое острое осложнение.
2. Перфорация (прободение) язвы — сквозное разрушение стенки органа с выходом содержимого в свободную брюшную полость.
3. Пенетрация язвы — распространение язвенного процесса в смежные органы при сохранении сообщения с просветом желудка или ДПК.
4. Стеноз выходного отдела желудка (пилородуоденальный стеноз) — рубцовое или воспалительное сужение привратника или луковицы ДПК.
5. Малигнизация язвы — озлокачествление хронической язвы желудка (характерно почти исключительно для желудочных, а не дуоденальных язв).
Дополнительно выделяют перипроцессы (перигастрит, перидуоденит) и рефрактерное течение, но в экзаменационных вопросах акцент делается на перечисленных пяти.
Клиническая характеристика отдельных осложнений
Язвенное кровотечение
Клиническая картина зависит от объёма и скорости кровопотери.
- Общие симптомы: слабость, головокружение, бледность кожи, тахикардия, снижение артериального давления (вплоть до геморрагического шока).
- Рвота — характерный признак:
- «Кофейная гуща» (рвотные массы тёмно-коричневого цвета, обусловлены превращением гемоглобина в солянокислый гематин) — при медленном или умеренном кровотечении.
- Алая и тёмная кровь — при быстром профузном кровотечении (например, из аррозированной артерии).
- Мелена — дёгтеобразный чёрный кашицеобразный стул (при кровопотере из верхних отделов ЖКТ объёмом более 50–80 мл). При интенсивном кровотечении мелена появляется уже через несколько часов.
- Общее состояние: при лёгкой степени — компенсация; при средней — тахикардия до 100 уд/мин, систолическое АД 90–100 мм рт.ст.; при тяжёлой — коллапс, анурия, спутанность сознания.
> [!simple] Простыми словами:
> Если язва разъедает стенку сосуда, возникает внутреннее кровотечение. Человек сначала слабеет, затем появляется чёрный стул и рвота, похожая на кофейную гущу. Чем быстрее теряется кровь, тем опаснее состояние.
> [!example] Пример:
> Пациент 45 лет с многолетней язвой ДПК внезапно почувствовал резкую слабость, через 2 часа — чёрный жидкий стул, при эндоскопии выявлена язва луковицы ДПК с активным кровотечением из аррозированной гастродуоденальной артерии.
Перфорация (прободение) язвы
Развивается остро, протекает в три стадии:
1. Стадия шока (первые 6 часов):
- Внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии.
- Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом «мышечной защиты»).
- Вынужденное положение (на боку с прижатыми к животу ногами).
- Брадикардия сменяется тахикардией.
- Перкуторно: исчезновение печёночной тупости (признак свободного газа в брюшной полости).
- При обзорной рентгенографии органов брюшной полости: серп газа под правым куполом диафрагмы.
2. Стадия мнимого благополучия (6–12 часов):
- Боль несколько стихает, живот становится мягче, но перитонеальные симптомы сохраняются.
- Нарастает тахикардия, парез кишечника, вздутие живота.
- Опасный период для ошибочной диагностики (на фоне ложного улучшения).
3. Стадия разлитого перитонита (>12 часов):
- Выраженная интоксикация, гипертермия, спутанность сознания.
- Вздутый, напряжённый живот, положительный симптом Щёткина–Блюмберга.
- Высокая летальность без немедленного хирургического вмешательства.
> [!simple] Простыми словами:
> Язва прорывает стенку желудка или кишки насквозь, содержимое вытекает в брюшную полость. Возникает сильнейшая боль — «как ножом», живот становится твёрдым, как доска. Чем быстрее сделана операция, тем выше шансы выжить.
Пенетрация язвы
Характерна для длительно существующих язв. Язвенный кратер углубляется в смежный орган (чаще всего — поджелудочную железу, малый сальник, печень).
- Клинические особенности:
- Боль утрачивает суточный ритм, становится постоянной, интенсивной, часто иррадиирует в спину (при пенетрации в поджелудочную железу — «опоясывающий» характер).
- Аппетит снижается, появляются тошнота, рвота без облегчения.
- Отчётливая локальная болезненность и, возможно, пальпируемый инфильтрат.
- Секреция желудочного сока может снижаться.
- Диагностика: при эндоскопии глубокая «ниша» с плоскими краями, дном является соседний орган. На КТ — связь язвы с внеорганной структурой.
> [!simple] Простыми словами:
> Язва не прорывается внутрь живота, а «прорастает» в соседний орган — например, в поджелудочную железу. Боль становится постоянной, «грызущей», отдаёт в спину. Это более хронический процесс.
Пилородуоденальный стеноз
Развивается постепенно из-за рубцевания и отёка в зоне привратника или луковицы ДПК.
- Стадии:
- Компенсированный: редкая рвота, чувство переполнения после еды, тошнота. Пассаж бария на R-грамме незначительно замедлен.
- Субкомпенсированный: рвота 1–2 раза в сутки, алиментарное истощение, потеря массы тела. При баллотировании живота — шум плеска. Натощак в желудке — большое количество содержимого.
- Декомпенсированный: частая рвота застойными массами (съеденная накануне пища), обезвоживание, гипокалиемия, алкалоз. Перистальтика желудка усилена, контуры желудка могут просматриваться через переднюю брюшную стенку (симптом «песочных часов»).
- Основные симптомы: боль в эпигастрии, срыгивание, отрыжка тухлым, рвота с примесью съеденной пищи, общая слабость, кахексия.
> [!simple] Простыми словами:
> Из-за рубцов выход из желудка сужается, пища задерживается. Начинается рвота вчерашней едой, человек худеет. В тяжёлой стадии — истощение и нарушение водно-солевого баланса.
Малигнизация язвы
Озлокачествление язвы желудка (крайне редко — дуоденальной). Встречается в 5–10 % случаев хронических язв желудка.
- Клинические «красные флаги»:
- Изменение характера боли: исчезает чёткая связь с приёмом пищи, боль становится тупой, постоянной.
- Снижение аппетита, отвращение к мясу, прогрессирующее похудание.
- Стойкая гипо- или ахлоргидрия (признак трансформации).
- Примесь крови в рвотных массах или кале.
- Увеличение регионарных лимфоузлов.
- Диагноз: только морфологический (множественная биопсия краёв и дна язвы). Эндоскопически — язва неправильной формы с бугристыми, плотными краями, возможно, с периферической инфильтрацией.
> [!simple] Простыми словами:
> Язва желудка может переродиться в рак. Об этом говорят: пропадание аппетита, необъяснимое похудание, изменившаяся боль, кислота в желудке падает. Окончательный ответ даёт биопсия.
> [!critical] Ключевой факт:
> Перфорация и профузное язвенное кровотечение — абсолютные показания к экстренному хирургическому лечению. При стенозе и пенетрации хирургическое вмешательство выполняется в плановом порядке. Малигнизация требует радикальной онкологической резекции.
---
Итог. Основные осложнения гастродуоденальных язв — кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз и малигнизация. Каждое имеет характерную клиническую картину, требующую дифференцированной тактики — от экстренной операции до планового лечения или эндоскопического гемостаза.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии