Общие понятия

Неврология, нейрохирургия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Общие понятия

Парез — это снижение мышечной силы вследствие поражения двигательных путей нервной системы. В зависимости от уровня поражения мотонейрона выделяют центральный (спастический) и периферический (вялый) парезы. Принципиальное различие обусловлено тем, какой нейрон повреждён: верхний (кортикоспинальный тракт) или нижний (периферический мотонейрон, включая передние рога спинного мозга, корешки, сплетения, нервы).

> [!simple] Простыми словами:

> Центральный парез — «поломка» в мозге или спинном мозге, из-за которой мышцы становятся напряжёнными, но слабыми. Периферический парез — «поломка» нерва или клетки спинного мозга, после чего мышца расслабляется и уменьшается в объёме.

Изменения при центральном парезе (спастическом)

Мышечный тонус

• Повышение по спастическому типу (гипертонус).
• Характерен феномен «складного ножа»: при пассивном сгибании конечности сопротивление максимально в начале движения, затем внезапно ослабевает.
• Тонус повышен неравномерно: на руке преобладает сгибательная группа (плечо приведено, предплечье согнуто, кисть сжата в кулак), на ноге — разгибательная (стопа вытянута, нога «выпрямлена»). — поза Вернике–Манна.

Сухожильные и периостальные рефлексы

• Повышены (гиперрефлексия).
• Расширяется рефлексогенная зона (рефлекс вызывается с большей площади).
• Часто возникают клонусы (ритмичные сокращения мышцы при резком растяжении): коленный, стопный.

Патологические рефлексы

• Стопные разгибательные (рефлекс Бабинского) — основной признак поражения пирамидного пути.
• Кистевые (Россолимо, Бехтерева, Жуковского) — при поражении выше шейного утолщения.
• Защитные рефлексы (сгибательные синкинезии).

Трофика мышц

• Не страдает (атрофии нет).
• Возможна небольшая гипотрофия из-за длительного бездействия, но нет денервационной атрофии, характерной для поражения периферического мотонейрона.

Другие признаки

• Патологические синкинезии (непроизвольные содружественные движения здоровой конечности при попытке движения паретичной).
• Отсутствие фибрилляций и фасцикуляций.
• Электромиография (ЭМГ): нет признаков денервации (нормальная активность покоя, снижение произвольной активности).

> [!example] Пример:

> Больной после ишемического инсульта в левом полушарии. Правая рука согнута в локте, приведена к туловищу, кисть сжата; правая нога «выпрямлена», стопа повёрнута внутрь. При пассивном разгибании руки — сильное сопротивление, затем внезапное «отпускание» (симптом складного ножа). Коленный рефлекс справа высокий, клонус стопы. Рефлекс Бабинского справа положительный. Атрофии мышц нет.

Изменения при периферическом парезе (вялом)

Мышечный тонус

• Снижение (гипотония, вплоть до атонии).
• Мышца дряблая, пассивные движения совершаются с избыточным объёмом («разболтанность» сустава).
• Отсутствует сопротивление при пассивном движении на всём протяжении.

Сухожильные и периостальные рефлексы

• Снижены или отсутствуют (гипорефлексия / арефлексия).
• Рефлексогенная зона не определяется.

Патологические рефлексы

• Отсутствуют (рефлекс Бабинского отрицателен). Наличие пирамидных знаков исключает чистый периферический парез.

Трофика мышц

• Выраженная атрофия — главный дифференциально-диагностический признак.
• Развивается в течение 2–3 недель после денервации.
• Характерны фибрилляции (при поражении тела мотонейрона — переднего рога) и фасцикуляции (при поражении аксона или начальной части).

Другие признаки

• Реакция перерождения при электронейромиографии (ЭНМГ): снижение скорости проведения по нерву, признаки денервации (потенциалы фибрилляций, положительные острые волны).
• Нарушение чувствительности (если поражён смешанный нерв).
• Вегетативные расстройства (сухость кожи, цианоз, нарушение потоотделения).

> [!example] Пример:

> Пациент с компрессионной травмой малоберцового нерва. Стопа свисает (степпаж), активное тыльное сгибание невозможно. Тонус мышц голени снижен, ахиллов рефлекс ослаблен, коленный сохранён. Через месяц — атрофия передней группы мышц голени. ЭНМГ: блок проведения по малоберцовому нерву, потенциалы фибрилляций.

Сравнительная таблица

| Признак | Центральный (спастический) парез | Периферический (вялый) парез |

|---------|----------------------------------|-------------------------------|

| Мышечный тонус | Повышен (спастичность, феномен «складного ножа») | Снижен (гипотония, атония) |

| Сухожильные рефлексы | Повышены, гиперрефлексия, клонусы | Снижены или отсутствуют |

| Патологические рефлексы | Присутствуют (Бабинского и др.) | Отсутствуют |

| Трофика мышц | Не изменена (нет атрофии) | Выраженная атрофия, фибрилляции, фасцикуляции |

| Синкинезии | Часто (защитные, имитационные) | Редко (из-за слабости) |

| ЭМГ / ЭНМГ | Нормальная активность покоя, снижение произвольной | Потенциалы фибрилляций, снижение скорости проведения |

| Распределение | Обычно геми-, пара- или монопарез с типичной позой | По ходу нерва, корешка или сегмента |

Патофизиологические механизмы

Центральный парез возникает при повреждении верхнего мотонейрона (кортикоспинального тракта на любом уровне от коры до бокового столба спинного мозга). Нервные импульсы не достигают альфа-мотонейронов спинного мозга, последние перестают получать тормозные сигналы из коры и ретикулярной формации. Развивается растормаживание сегментарного рефлекторного аппарата → спастичность, гиперрефлексия, клонусы. При этом трофические связи мотонейронов с мышцами сохраняются, поэтому атрофии нет.

Периферический парез — результат поражения нижнего мотонейрона (тела клетки в передних рогах, корешка, сплетения, нерва). Разрушается последнее звено двигательной команды, а также прерывается аксональный транспорт трофических факторов (например, нейротрофинов) к мышечным волокнам. Мышца теряет иннервацию, развивается денервационная атрофия, электромеханическая активность покоя (фибрилляции). Сухожильная дуга разрывается, поэтому рефлексы угасают. Тонус поддерживается периферическими механизмами, но без импульсов от мотонейрона он снижается.

> [!critical] Ключевой факт:

> Рефлекс Бабинского и наличие или отсутствие атрофии — два решающих признака для дифференцировки центрального и периферического пареза. Если рефлекс Бабинского положителен — парез центральный; если атрофия выражена — парез периферический.

> **Никогда не встречается одновременное наличие атрофии мышц и рефлекса Бабинского (исключение — сочетанное поражение обоих мотонейронов, например, при боковом амиотрофическом склерозе, когда имеются и спастичность, и атрофии).

---

Итог. Центральный парез характеризуется спастическим гипертонусом, гиперрефлексией, патологическими рефлексами и отсутствием атрофии; периферический — гипотонией, арефлексией, атрофией мышц и денервационными изменениями на ЭНМГ. Знание этих различий необходимо для топической диагностики поражения двигательной системы.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Неврологии, нейрохирургии