Общая характеристика современной гнойной инфекции, возбудители. Синдром системной

Общая хирургия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Общая характеристика современной гнойной инфекции

Гнойная инфекция — инфекционно-воспалительный процесс, вызываемый гноеродными микроорганизмами, характеризующийся образованием экссудата с высоким содержанием нейтрофилов и их ферментов, приводящий к деструкции тканей. В современной хирургии гнойная инфекция претерпела существенные изменения, что связано с особенностями микрофлоры, состоянием макроорганизма и условиями оказания медицинской помощи.

Ключевые черты современной гнойной инфекции:

• Изменение спектра возбудителей — преобладание условно-патогенных грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa) и анаэробов, а также полимикробные ассоциации.
• Рост антибиотикорезистентности — широкое распространение метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA), продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL) среди энтеробактерий, карбапенем-резистентных штаммов.
• Нозокомиальный характер — более половины тяжёлых гнойных инфекций развиваются в стационарах (послеоперационные раны, катетер-ассоциированные инфекции, вентилятор-ассоциированные пневмонии).
• Стёртая клиническая картина — на фоне иммуносупрессии, полипрагмазии и использования антибиотиков классические симптомы (флюктуация, гиперемия) могут быть слабо выражены.
• Склонность к генерализации — из-за снижения реактивности организма и высокой вирулентности микрофлоры часто развивается сепсис и полиорганная недостаточность.

> [!example] Пример: у пациента с сахарным диабетом после лапаротомии на 5-е сутки появляется субфебрильная температура, лейкоцитоз, болезненность раны без чёткой гиперемии. При УЗИ — скопление жидкости в подкожной клетчатке. При ревизии обнаружен гной. Посев выделил Escherichia coli+Bacteroides fragilis (полимикробная ассоциация). Возбудители чувствительны только к карбапенемам. Это типичная современная послеоперационная гнойная инфекция.

Возбудители

Современная гнойная инфекция характеризуется преобладанием условно-патогенной флоры, часто с низкой патогенностью, но высокой выживаемостью в условиях стационара. Основные группы возбудителей:

Грамположительные кокки:

• Стафилококки: Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA), Staphylococcus epidermidis (часто на имплантах).
• Стрептококки: Streptococcus pyogenes (β-гемолитический группы A — высокая вирулентность, токсический шок), Streptococcus agalactiae (группа B — послеродовые инфекции), Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium (нередко ванкомицин-резистентные — VRE).

Грамотрицательные палочки:

• Энтеробактерии: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae — частые возбудители внутриабдоминальных и мочевых инфекций; продуцируют ESBL, что делает их устойчивыми к цефалоспоринам III поколения.
• Неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) — возбудитель тяжёлых раневых, ожоговых, госпитальных пневмоний; обладает природной резистентностью ко многим антибиотикам, формирует биоплёнки. Acinetobacter baumannii — возбудитель вентилятор-ассоциированных пневмоний, сепсиса у пациентов в ОРИТ.

Анаэробные бактерии:

• Грамположительные спорообразующие (клостридии): Clostridium perfringens, Clostridium septicum — возбудители газовой гангрены.
• Грамотрицательные неспорообразующие (бактероиды): Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica — компонент нормальной микрофлоры кишечника, но при выходе за его пределы вызывают абсцессы, перитониты, послеоперационные раневые инфекции.

Грибы:

• Candida albicans, Candida non-albicans, Aspergillus fumigatus — как правило, у иммунокомпрометированных пациентов (онкология, длительная ИВЛ, парентеральное питание).

Факторы вирулентности:

• Экзотоксины (стафилококковый α-токсин, стрептококковый Пирогенный экзотоксин A — SPEA).
• Эндотоксин (липополисахарид грамотрицательных бактерий) — мощный активатор системной воспалительной реакции.
• Ферменты (коагулаза, гиалуронидаза, лецитиназа, протеазы).
• Биоплёнки — полисахаридные структуры, защищающие бактерии от иммунитета и антибиотиков; типичны для P. aeruginosa, S. epidermidis, S. aureus.

> [!simple] Простыми словами: Современная гнойная инфекция вызывается не «классическими» высокопатогенными микробами, а теми, которые раньше считались безобидными (кишечная палочка, синегнойная палочка, бактероиды). Они устойчивы к большинству распространённых антибиотиков, потому что часто с ними встречаются в больницах. Они могут создавать плёнку (биоплёнку), внутри которой антибиотики не действуют.

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)

Синдром системной воспалительной реакции (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) — общий неспецифический ответ организма на действие любого сильного повреждающего фактора (инфекционного или неинфекционного), характеризующийся активацией гуморальных и клеточных звеньев иммунитета и выходом воспалительных медиаторов в системный кровоток.

Критерии SIRS (согласительная конференция ACCP/SCCM, 1992; Чикаго):

Диагноз SIRS устанавливается при наличии двух или более из следующих признаков:

1. Температура тела: >38 °C или <36 °C (гипотермия).

2. Тахикардия: частота сердечных сокращений >90 уд/мин (при отсутствии влияния β-блокаторов, электрокардиостимулятора).

3. Тахипноэ: частота дыхательных движений >20/мин или гипокапния (PaCO₂ <32 мм рт.ст.) на фоне ИВЛ.

4. Лейкоциты крови: >12×10⁹/л или <4×10⁹/л, или наличие >10% незрелых (палочкоядерных) форм нейтрофилов.

> [!formula] Критерии SIRS (мнемоническое правило)

>

> Диагноз ставится при наличии ≥2 критериев.

Патофизиология:

Повреждающий фактор (эндотоксин грамотрицательных бактерий, экзотоксин стафилококков, тканевой детрит при травме, ожоге, панкреонекрозе) активирует макрофаги, эндотелиальные клетки и нейтрофилы. Происходит массивный выброс провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли α — TNF-α, интерлейкина-1, -6, -8), активация системы комплемента, коагуляционного каскада, образование активных форм кислорода. Это приводит к:

• Системному вазодилатацию и повышению проницаемости капилляров.
• Развитию диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).
• Повреждению эндотелия, отёку тканей, гипоперфузии органов.
• Полиорганной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печёночной недостаточности).

Клиническое значение:

SIRS — это не диагноз, а состояние. При наличии инфекционного очага и SIRS ставится диагноз сепсис. Если SIRS вызван неинфекционными причинами (панкреатит, ожог, травма, аутоженный панкреонекроз), состояние называют SIRS-несептического генеза. Прогрессирование SIRS с развитием органной недостаточности → тяжёлый сепсис → септический шок (гипотензия, не поддающаяся инфузионной терапии).

> [!example] Пример: У пациента с флегмоной бедра (инфекционный очаг) отмечается температура 39,2°C, пульс 110 уд/мин, ЧД 24/мин, лейкоцитоз 18×10⁹/л (сумма всех трёх+один критерий). Диагноз: сепсис (SIRS + очаг инфекции).

> [!critical] Ключевой факт: SIRS — это универсальная реакция организма на любое сильное повреждение, включающая тахикардию, тахипноэ, лихорадку/гипотермию и лейкоцитоз/лейкопению. Наличие двух и более критериев SIRS при верифицированном инфекционном очаге — это сепсис, а не просто гнойная инфекция.

---

Итог. Современная гнойная инфекция характеризуется преобладанием резистентной условно-патогенной флоры и стёртой клинической картиной. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) является важным диагностическим маркером генерализации инфекции и перехода от местного гнойного процесса к сепсису. Критерии SIRS (температура, ЧСС, ЧД, лейкоциты) должны контролироваться у всех пациентов с гнойной инфекцией.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии