Рахит витамин D дефицитный. Рахит витамин D зависимый, D резистентный. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Факультетская педиатрия, эндокринология — ПСБГПМУ, Педиатрия

Этиология

Витамин D-дефицитный рахит

Основная причина — недостаточное поступление витамина D (холекальциферола, эргокальциферола) и/или нарушение его эндогенного синтеза. Факторы:

Дефицит инсоляции (географическая широта, зимний период, плотная одежда, пребывание в закрытых помещениях).
Недостаточное потребление с пищей (отсутствие обогащённых продуктов, грудное вскармливание без добавок у матери с D-дефицитом).
Мальабсорбция (целиакия, муковисцидоз, резекция кишечника).
Повышенная потребность (недоношенность, быстрый рост, многоплодная беременность).
Нарушение метаболизма (печёночная или почечная недостаточность, приём противосудорожных, глюкокортикоидов).

Витамин D-зависимый рахит (VDDR)

Генетически обусловленные дефекты метаболизма витамина D.

VDDR тип I (1α-гидроксилазная недостаточность). Мутация гена CYP27B1 → снижение активности 1α-гидроксилазы в почках → недостаток активного метаболита 1,25(OH)₂D.
VDDR тип II (резистентность рецептора витамина D). Мутация гена VDR → дефект рецептора витамина D → ткани нечувствительны к 1,25(OH)₂D.

Витамин D-резистентный рахит (X-сцепленный гипофосфатемический рахит, фосфат-диабет)

Наследственное заболевание, связанное с мутацией гена PHEX (X-доминантное наследование) → избыток фактора FGF23 (фибробластный фактор роста 23). FGF23 подавляет почечную реабсорбцию фосфатов и снижает активность 1α-гидроксилазы.

> [!simple] Простыми словами:

> - D-дефицитный: не хватает «солнечного» витамина или его плохо усваивает кишечник.

> - D-зависимый: поломка в «заводе» по переработке витамина в активную форму (тип I) или в «замке» (рецепторе), который должен ловить витамин (тип II).

> - D-резистентный: избыток белка FGF23 «выбрасывает» фосфор с мочой, и витамин D не может это исправить.

---

Патогенез

Витамин D-дефицитный рахит

Недостаток 25(OH)D (кальцидиола) и 1,25(OH)₂D (кальцитриола) → снижение всасывания кальция и фосфора в тонкой кишке → гипокальциемия → стимуляция паращитовидных желёз (вторичный гиперпаратиреоз) → мобилизация кальция из костей (остеомаляция) и усиление экскреции фосфатов почками → гипофосфатемия. Нарушается минерализация органического матрикса кости (остеоида), развиваются характерные костные деформации.

Витамин D-зависимый рахит

Тип I: нормальный уровень 25(OH)D, но резко снижен 1,25(OH)₂D → аналогичные нарушения обмена, как при дефицитном рахите, но с нормальным или повышенным уровнем предшественников.
Тип II: высокий уровень 1,25(OH)₂D (компенсаторно), но ткани (кости, кишечник) не отвечают на него → минерализация костей нарушена, часто алопеция (рецепторы D есть в волосяных фолликулах).

Витамин D-резистентный рахит

Повышенный FGF23 снижает реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах почек (потеря фосфора с мочой → гипофосфатемия) и подавляет 1α-гидроксилазу → низкий 1,25(OH)₂D на фоне низкого фосфора. Кальций обычно нормален, паратгормон в норме или немного повышен. Кости не минерализуются из-за хронического дефицита фосфатов.

> [!example] Пример:

> У ребёнка с X-сцепленным гипофосфатемическим рахитом уровень фосфора в крови 0,6 ммоль/л (норма 1,45–1,78), кальций и ПТГ в норме, 1,25(OH)₂D снижен, а FGF23 повышен. Приём высоких доз витамина D не восстанавливает фосфор.

---

Классификация

По типу рахита

1. Витамин D-дефицитный (классический, алиментарный).

2. Витамин D-зависимые (тип I, тип II).

3. Витамин D-резистентные (X-сцепленный гипофосфатемический, аутосомно-доминантный, наследственный гипофосфатемический с гиперкальциурией и др.).

Классификация D-дефицитного рахита (по клиническому течению)

Период: начальный (первые 1–2 месяца), разгара, реконвалесценции, остаточных явлений.
Тяжесть: I (лёгкая) – небольшие нервно-мышечные изменения; II (средняя) – отчётливые костные деформации, нарушения со стороны внутренних органов; III (тяжёлая) – множественные грубые деформации, задержка моторного развития, гипокальциемические судороги.
Характер течения: острое (преобладание остеомаляции), подострое (остеоидная гиперплазия), рецидивирующее.

---

Клиника

Витамин D-дефицитный рахит

Начальный период (3–4 мес.): потливость, беспокойство, вздрагивания, облысение затылка, податливость краёв родничка.
Период разгара (5–12 мес.): костные деформации — краниотабес (размягчение костей черепа), лобные и теменные бугры, «олимпийский лоб», «рахитические чётки» на рёбрах, гаррисонова борозда, X- или O-образные ноги, искривление позвоночника, «браслетки» (утолщения запястий), мышечная гипотония («лягушачий живот»), позднее прорезывание зубов, задержка моторного развития. Часто — анемия, гепатоспленомегалия.
Реконвалесценция: исчезновение симптомов, восстановление тонуса, нормализация фосфора и кальция.
Остаточные явления: стойкие деформации, плоскостопие, искривления.

Витамин D-зависимый рахит

Сходен с тяжёлым D-дефицитным: деформации, гипокальциемические судороги, мышечная слабость.
Тип I — дебют в первые 6–12 мес. жизни, быстро прогрессирует.
Тип II — алопеция (тотальная или очаговая) с рождения или раннего возраста, резистентность к лечению высокими дозами витамина D.

Витамин D-резистентный рахит (X-сцепленный гипофосфатемический)

Дебют обычно на 2-м году жизни, когда ребенок начинает ходить: низкий рост, варусная деформация нижних конечностей (genu varum), рахитические «браслетки», боли в ногах, мышечная слабость, но судороги редки, уровень кальция нормальный.
Постепенное прогрессирование, без лечения — тяжёлые деформации, задержка роста.

---

Диагностика

Лабораторные показатели

|----------|---------------|---------------------|-----------------------|----------------------------|

| Кальций общий/ионизированный | ↓ (в разгар) | ↓ | ↓ | N |

| Фосфор | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ (выраженная гипофосфатемия) |

| Щелочная фосфатаза (ЩФ) | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑ | ↑ (умеренно) |

| 25(OH)D | ↓ | N (или ↑ при лечении) | N или ↑ | N |

| 1,25(OH)₂D | ↓ (или N в начале) | ↓↓ | ↑↑ | ↓ (или N низкий) |

| FGF23 | N | N | N | ↑↑ |

Инструментальная диагностика

Рентгенография костей (запястье, коленные суставы): остеопороз, расширение, разрыхление, бахромчатость метафизов («рахитическая метафизарная чаша»), зоны перестройки Лозера.
Денситометрия — снижение минеральной плотности кости (не обязательно).

> [!formula] Диагностический ключ

> - D-дефицитный: низкий 25(OH)D, низкий P, низкий Ca, высокий ПТГ.

> - D-зависимый тип I: высокий 25(OH)D, очень низкий 1,25(OH)₂D.

> - D-зависимый тип II: очень высокий 1,25(OH)₂D, алопеция.

> - D-резистентный: низкий P, низкий 1,25(OH)₂D (или неадекватно низкий для гипофосфатемии), высокий FGF23, Ca норма.

---

Дифференциальный диагноз

1. Между формами рахита (см. таблицу диагностики).

2. С наследственными остеодистрофиями: гипофосфатазия (низкая ЩФ, фосфоэтаноламин в моче), несовершенный остеогенез (голубые склеры, переломы без гипокальциемии/гипофосфатемии).

3. С вторичным рахитом при почечном канальцевом ацидозе, синдроме де Тони-Дебре-Фанкони (аминоацидурия, глюкозурия).

4. С гипопаратиреозом (высокий P, низкий Ca, нормальная 25(OH)D, низкий ПТГ).

5. С Мальабсорбцией (целиакия, муковисцидоз — сопровождается полифекалией, стеатореей, дефицитом жирорастворимых витаминов).

---

Лечение

Витамин D-дефицитный рахит

Препараты витамина D: колекальциферол (витамин D3) внутрь.
Лечебная доза: 2000–4000 МЕ/сут (50–100 мкг/сут) на 4–6 недель, затем переход на профилактическую 500–1000 МЕ/сут. При тяжёлом рахите до 5000 МЕ/сут под контролем кальция и 25(OH)D.
Альтернатива: альфакальцидол (1α(OH)D) 0,5–2 мкг/сут при нарушении почечной активации.
Препараты кальция (глюконат, лактат) — при гипокальциемии (уровень общего Ca < 2,0 ммоль/л или ионизированного < 1,0 ммоль/л) на период лечения до нормализации.
Режим: полноценное питание (кальций 800–1200 мг/сут), прогулки, массаж, ЛФК.

Витамин D-зависимый рахит

Тип I: альфакальцидол или кальцитриол 0,5–2 мкг/сут (доза подбирается индивидуально до нормализации Са, Р, ЩФ). При необходимости добавка кальция.
Тип II: высокие дозы кальцитриола (до 10–30 мкг/сут) + высокие дозы препаратов кальция (1000–2000 мг/сут) внутривенно или внутрь. Часто резистентность, требуется комбинация с тиазидными диуретиками (гидрохлортиазид) для снижения кальциурии.

Витамин D-резистентный рахит

Пероральные фосфаты: 1–3 г/сут элементарного фосфора в 5–6 приёмах (фосфат натрия/калия, фосфа-сода).
Активные метаболиты витамина D: кальцитриол или альфакальцидол 30–50 нг/кг/сут (в среднем 0,5–2 мкг/сут) — для стимуляции всасывания фосфатов и подавления FGF23 (небольшой эффект).
При неэффективности: моноклональные антитела к FGF23 (буросумаб, зарегистрирован для X-сцепленного гипофосфатемического рахита) — 0,8–1,2 мг/кг каждые 2 недели подкожно.

---

Профилактика

Специфическая (витамин D-дефицитного рахита)

Дети: с 1 месяца жизни до 1 года 500 МЕ/сут (в РФ 1000–1500 МЕ/сут круглый год для детей из северных регионов). Недоношенные — 800–1000 МЕ/сут.
Подростки при дефиците — 600–1000 МЕ/сут.
Беременные и кормящие: 2000 МЕ/сут (в группах риска).

Неспецифическая

Регулярные прогулки на солнце (10–15 мин в день открытой кожи лица и рук, избегая пика инсоляции).
Обогащение питания продуктами с витамином D (рыбий жир, молочные смеси, яйца).
Профилактика мальабсорбции (лечение основного заболевания).

Для наследственных форм (D-зависимых, D-резистентных) специфической профилактики нет — возможна лишь пренатальная диагностика и раннее лечение с момента установления диагноза.

> [!critical] Ключевой факт

> Основной дифференциальный признак между формами рахита — уровень 1,25(OH)₂D в крови:

> - Низкий → D-дефицитный или D-зависимый тип I

> - Высокий → D-зависимый тип II

> - Низкий на фоне нормального кальция и низкого фосфора → D-резистентный (исключить FGF23-зависимые формы)

---

Итог. Рахит — группа заболеваний с нарушением минерализации костной ткани, вызванных дефицитом витамина D или резистентностью к нему. Корректная этиологическая диагностика (лабораторная панель: 25(OH)D, 1,25(OH)₂D, фосфор, кальций, ПТГ, FGF23) определяет тактику лечения — от стандартных доз колекальциферола до активных метаболитов, фосфатергических средств или таргетной терапии буросумабом.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской педиатрии, эндокринологии