Гипертоническая болезнь. Клиника, диагноз, дифференциальный диагноз, течение, осложнения, лечение (выписать рецепты).

Факультетская терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и классификация

Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия, хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором повышение артериального давления (АД) является ведущим синдромом, не связанным с наличием других патологий (симптоматических гипертензий).

Классификация по уровню АД (ВОЗ/МОАГ, 2018, адаптировано):

| Категория | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт. ст.) |

|-----------|-------------------------------|-------------------------------|

| Оптимальное | < 120 | < 80 |

| Нормальное | 120–129 | 80–84 |

| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |

| Гипертензия 1 степени | 140–159 | 90–99 |

| Гипертензия 2 степени | 160–179 | 100–109 |

| Гипертензия 3 степени | ≥ 180 | ≥ 110 |

| Изолированная систолическая | ≥ 140 | < 90 |

Стадии ГБ (по поражению органов-мишеней):

• I стадия — отсутствие поражения органов-мишеней.
• II стадия — наличие объективных признаков поражения (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, утолщение интима-медиа сонных артерий, ретинопатия I–II степени).
• III стадия — клинически выраженные ассоциированные состояния (инсульт, инфаркт миокарда, нефропатия, сердечная недостаточность, ретинопатия III–IV степени).

Клиника

Клиническая картина вариабельна, от бессимптомного течения до выраженных проявлений.

Субъективные жалобы:

• Головная боль (чаще в затылочной области, утренняя, давящая, распирающая).
• Головокружение, «мушки» перед глазами.
• Шум в ушах, ощущение пульсации.
• Кардиалгии (боли в области сердца колющего или ноющего характера, не связанные с физической нагрузкой).
• Одышка при нагрузке, сердцебиение.
• Нарушения сна, раздражительность, снижение работоспособности.

Объективные данные:

• Измерение АД — стойкое повышение при повторных измерениях (не менее 2–3 раз в разные дни). Правильная техника: пациент сидит, рука на уровне сердца, манжета подобрана по окружности плеча.
• Аускультация сердца — акцент II тона над аортой (признак аортальной гипертензии).
• Пальпация — усиленный верхушечный толчок (при гипертрофии левого желудочка).
• Глазное дно — сужение артериол, симптом «серебряной проволоки», артериовенозные перекресты (симптом Салюса–Гунна), возможны кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва (гипертоническая ретинопатия).
• Неврологический статус — возможна очаговая симптоматика при гипертонических кризах или транзиторных ишемических атаках.

> [!simple] Простыми словами: пациент может годами не знать о высоком давлении, первые проявления — головная боль, головокружение, утомляемость. При осмотре врач слышит усиленный второй тон на аорте и видит изменения глазного дна.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании стойкого повышения АД > 140/90 мм рт. ст. при трёх отдельных визитах с интервалом 2–4 недели (исключение — криз или уровень ≥ 180/110 мм рт. ст. при первом измерении).

Обязательный минимум обследования (для исключения симптоматической гипертензии и оценки поражения органов-мишеней):

1. Общий анализ крови и мочи (исключение гломерулонефрита, полицитемии).

2. Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина, калий, натрий, глюкоза, липидный спектр, мочевая кислота.

3. ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова–Лайона: SV1 + RV5 > 35 мм, глубокий S, высокий R, депрессия ST, инверсия T в левых грудных отведениях).

4. Эхокардиография — гипертрофия миокарда, нарушение диастолической функции, фракция выброса.

5. Осмотр глазного дна.

6. УЗИ почек (исключение стеноза почечных артерий, поликистоза).

7. Суточное мониторирование АД (СМАД) при подозрении на «белый халат» или лабильную гипертензию.

Критерии верификации ГБ — стойкое повышение АД при отсутствии данных за вторичную гипертензию (реноваскулярную, ренопаренхиматозную, эндокринную — феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, коарктация аорты и др.).

> [!example] Пример: пациент 45 лет с АД 155/95 мм рт. ст. при трёх измерениях. Моча без изменений, креатинин нормальный, калий в норме, Эхо-КГ — гипертрофия левого желудочка. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, 1 степень, риск 2 (средний).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с симптоматическими артериальными гипертензиями.

| Заболевание | Характерные признаки | Дополнительные методы |

|-------------|-----------------------|------------------------|

| Реноваскулярная гипертензия (стеноз почечной артерии) | Резистентность к терапии, шум в эпигастрии, асимметрия размеров почек, быстрое прогрессирование | Допплерография почечных артерий, КТ-ангиография, ренография |

| Хронический гломерулонефрит | Протеинурия, гематурия, отёки, повышение креатинина, изменения в осадке мочи | Биопсия почки, иммунологическое обследование |

| Феохромоцитома | Пароксизмальная гипертензия с кризами, потливость, тахикардия, головная боль, бледность | Определение катехоламинов (адреналин, норадреналин) в суточной моче, МРТ надпочечников |

| Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) | Гипокалиемия (не всегда), мышечная слабость, полиурия, никтурия, метаболический алкалоз | Альдостерон-рениновое соотношение, КТ надпочечников, каптоприловая проба |

| Коарктация аорты | Разница АД на руках и ногах (на ногах ниже), ослабленный пульс на бедренных артериях, коллатерали | Эхокардиография, аортография, КТ-ангиография |

| Гипертензия при синдроме Кушинга | Ожирение по кушингоидному типу, стрии, остеопороз, гипергликемия | Дексаметазоновый тест, кортизол в суточной моче |

| Приём препаратов/веществ | Анамнез: НПВС, глюкокортикоиды, симпатомиметики, алкоголь, кокаин | Лабораторный скрининг, отмена препарата |

> [!critical] Ключевой факт: главная задача врача — исключить вторичную гипертензию у пациентов с резистентной гипертензией, дебютом до 30 лет или после 60 лет, злокачественным течением, внезапным повышением АД при ранее нормальных цифрах, а также при наличии клинических «красных флагов» (гипокалиемия, шум в животе, асимметрия пульса, изменения в моче).

Течение

Выделяют варианты течения:

• Доброкачественное (медленно прогрессирующее) — постепенное повышение АД на протяжении лет, стабилизация на умеренных цифрах, позднее поражение органов-мишеней (через 10–15 лет).
• Злокачественное (быстро прогрессирующее) — быстрое нарастание АД до высоких цифр (> 220/130), выраженные изменения глазного дна (кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва), почечная недостаточность, неблагоприятный прогноз. Встречается редко, часто на фоне симптоматической гипертензии.
• Лабильное (транзиторное) — АД повышается эпизодически, на фоне стрессов, нормализуется в покое.
• Кризовое течение — периодические гипертонические кризы на фоне относительно стабильного течения.

Степень риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) определяется по шкале SCORE (с учётом возраста, пола, холестерина, курения). Риск стратифицируется на низкий (< 1%), умеренный (1–5%), высокий (5–10%) и очень высокий (> 10%).

Осложнения

Осложнения делятся на гипертонические кризы и поражение органов-мишеней.

Гипертонический криз (ГК)

• Осложнённый (неотложное состояние) — острый инфаркт миокарда, инсульт, отёк лёгких, гипертоническая энцефалопатия, расслаивающая аневризма аорты. Требует немедленного снижения АД (в течение 1 часа – не более 25% от исходного уровня).
• Неосложнённый — выраженное повышение АД без острого повреждения органов. Лечение: пероральные препараты, снижение АД в течение 24–48 часов.

Поражение органов-мишеней

• Сердечно-сосудистая система:
• Гипертрофия левого желудочка → диастолическая и систолическая сердечная недостаточность.
• Коронарная болезнь (ИБС, инфаркт миокарда).
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Аритмии (в т.ч. фибрилляция предсердий).
• Центральная нервная система:
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА).
• Ишемический и геморрагический инсульт.
• Гипертоническая энцефалопатия.
• Почки:
• Гипертонический нефроангиосклероз → хроническая болезнь почек (снижение СКФ, протеинурия).
• Терминальная стадия (потребность в диализе).
• Глаза:
• Гипертоническая ретинопатия (I–IV степени по Keith–Wagener).
• Вплоть до слепоты.
• Артерии:
• Ускоренный атеросклероз (все бассейны).
• Аневризма аорты, расслоение аорты.
• Поражение артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота).

> [!simple] Простыми словами: высокое давление постепенно «разрушает» сердце, мозг, почки и сосуды — это как постоянный гидравлический удар. Самые страшные острые осложнения — инфаркт, инсульт, отёк лёгких.

Лечение

Цели лечения:

• Достижение целевого АД (< 140/90, при диабете и ХБП < 130/80).
• Замедление прогрессирования поражения органов-мишеней.
• Предотвращение ССО и кризов.
• Минимизация побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение

• Модификация образа жизни: снижение потребления соли (< 5 г/сут), контроль массы тела, регулярная аэробиа нагрузка (30–40 мин/день), отказ от курения и алкоголя, диета DASH (богатая овощами, фруктами, цельными злаками, нежирными молочными).

Медикаментозное лечение

Основные классы антигипертензивных препаратов (АГП):

1. Ингибиторы АПФ (иАПФ) — эналаприл, лизиноприл, рамиприл.

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — лозартан, валсартан, телмисартан.

3. Бета-адреноблокаторы (β-АБ) — бисопролол, метопролол, небиволол.

4. Антагонисты кальция (АК) — амлодипин, нифедипин (пролонг), верапамил, дилтиазем.

5. Тиазидные диуретики — гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.

Стратегия выбора:

• Монотерапия (старт при 1 степени без осложнений) — препарат первого выбора (иАПФ/БРА, антагонисты кальция, диуретик).
• Комбинированная терапия (2 степень или высокий риск, или неэффективность монотерапии) — предпочтительны фиксированные комбинации (например, эналаприл + гидрохлоротиазид, лизиноприл + амлодипин, лозартан + хлорталидон).

> [!formula] Основные принципы комбинированной терапии

> - Эффективная комбинация: иАПФ/БРА + АК или иАПФ/БРА + диуретик.

> - Избегать комбинации иАПФ + БРА (нет преимуществ, больше побочных эффектов).

> - При резистентной гипертензии (не достигается целевое АД на 3–4 компонентах) — спиронолактон, доксазозин, клофелин.

Рецепты (примеры для написания на латыни)

Рецепт №1. Ингибитор АПФ + диуретик (фиксированная комбинация)

```

Rp.: Tab. "Enap H" (Enalaprili 10 mg + Hydrochlorothiazidi 25 mg)

№ 28

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки утром.

```

Рецепт №2. Антагонист кальция (амлодипин)

```

Rp.: Tab. Amlodipini 5 mg

№ 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки (вечером).

```

Рецепт №3. Бета-адреноблокатор (бисопролол)

```

Rp.: Tab. Bisoprololi 2,5 mg

№ 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки утром (до еды).

```

Рецепт №4. Блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан)

```

Rp.: Tab. Losartani 50 mg

№ 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

```

Рецепт №5. Диуретик (индапамид)

```

Rp.: Tab. Indapamidi 1,5 mg

№ 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки утром.

```

Рецепт №6. Для купирования неосложнённого гипертонического криза (каптоприл сублингвально)

```

Rp.: Tab. Captoprili 25 mg

№ 10

D.S. По 1 таблетке под язык при повышении АД > 180/110 мм рт. ст.; при отсутствии эффекта через 30 минут повторить.

```

> [!critical] Ключевой факт: лечение гипертонической болезни — пожизненное; целевой уровень АД < 140/90 мм рт. ст. для большинства пациентов, при сахарном диабете и хронической болезни почек — < 130/80 мм рт. ст. Комбинированная терапия (≥ 2 препаратов) — основа эффективного контроля.

---

Итог. Гипертоническая болезнь — хроническое прогрессирующее заболевание с риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений, которое требует ранней диагностики, дифференциальной диагностики с вторичными гипертензиями, стратификации риска и постоянной медикаментозной коррекции с использованием рациональных комбинаций препаратов.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии